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**医院医保基金使用年度报告

一、数据类报告

1.医疗机构基本情况

医院等级：三级甲等

医保结算等级：AAA

床位数：1000张

医保执业医师数：200名

护士数：300名

药师数：50名

医疗设备：包括MRI、CT、数字减影血管造影机等先进设备。

2.收支结构及费用控制情况

普通门急诊患者人次：100,000人次/年

基金使用情况：门诊基金使用率为60%

个人现金支付的比例：门诊为25%,出院为15%

出院患者人次数：50,000人次/年

基金使用情况：住院基金使用率75%

个人现金支付的比例：住院为10%

次均费用：门诊次均费用为300元，住院次均费用为10,000元。

3.手术相关情况

年手术例数：8,000例

手术并发症发生率：1%

4.住院DRG基本情况

病组数：500组

人次人头比：1:1.2

年度病例反馈率：98%

结算清单上传率：100%

5.药物配备及使用情况

门诊患者次均药品费用：200元

住院患者次均药品费用：5,000元

国家谈判药品配备率：95%

集采药品配备率：90%

6.医保三目录有关情况

医保目录内药品数：3,000种

医用耗材数：500种

服务项目数：200项

占比：药品占60%,耗材占20%,服务项目占20%。

7.药品和医用材料采购情况

药品在省平台采购数量：90%

采购率：药品95%,耗材85%

年度自行采购药品、耗材情况：药品5%,耗材15%。

二、文本类报告

1.建立、执行医保基金使用内部管理制度情况

为了规范医院医保基金的使用，我院制定了一系列内部管理制度。这些制度包括基金使用申请审批流程、使用范围及标准、财务核对和审计要求等。相关制度和政策通过院内通知、会议和员工培训等形式传达至所有医护人员，确保人人皆知，并执行到位。

2.执行医保收费标准情况及“进销存”情况

我院严格遵循国家和地方医保部门制定的收费标准，确保每一项医疗服务收费透明、合规。在“进销存”管理方面，我院建立了药品、耗材等物资的采购、入库、出库及消耗的全流程记录制度，并定期盘点，确保账实相符，杜绝漏洞。

3.医保结算管理情况

在医保结算方面，我院实现了与医保系统的无缝对接，确保结算数据准确无误。结算流程包括患者入院登记、治疗过程记录、费用结算及上传医保系统等环节，各环节紧密衔接，由专人负责，确保结算工作的高效性和准确性。

4.医保基金管理相关政策制度培训、宣传情况

针对医护人员开展的医保基金管理相关政策制度培训，我院定期举办培训会，邀请专家讲解必威体育精装版政策和操作要点。同时，通过医院官网、宣传栏、微信公众号等多种途径，向患者和社会宣传医保政策和就医指南，提高政策知晓率。

5.贯标工作相关情况和医保“三目录”、“三场景”执行情况

我院积极推进贯标工作，确保医疗服务项目、药品和耗材的编码符合国家医保“三目录”要求。在“三场景”(即门诊、住院和线上诊疗)中，严格执行医保目录规定，杜绝超范围使用和虚假上传等行为。

6.异地就医管理情况、外伤核实管理情况

对于异地就医患者，我院通过与异地医保机构合作，实现了就医信息的互联互通，确保患者能够直接结算。在外伤核实方面，建立了外伤患者登记和核查制度，对每例外伤患者均进行详细调查和记录，杜绝骗保行为。

7.医保网络安全情况

我院高度重视医保网络安全，配备了专门的网络安全设备和防护系统，定期进行网络安全检查和漏洞扫描，确保医保数据的安全性和必威体育官网网址性。

8.医疗费用审核中发现的问题及整改措施

在医疗费用审核过程中，发现少数病例存在超标准收费和重复收费问题。针对这些问题，我院采取了以下整改措施：加强医护人员的收费培训，设立专门的费用审核岗，加大对违规行为的处罚力度。

9.现场检查中发现的问题及整改措施

在日常巡查和飞行检查中，发现个别科室存在执行医保政策不严格的问题。为此，我院采取了加强巡查力度、增加随机抽查频次、对发现的问题进行全院通报并督促整改等措施，确保各类检查顺利通过。

10.自查自纠中的主要问题及整改措施

在自查自纠工作中，发现存在个别医护人员对医保政策理解不透、执行不力的问题。针对这一问题，我院定期组织内部自查，开展政策学习和案例警示教育，提高医护人员的政策水平和责任意识。

11.投诉举报中被查实的各类违规情况及整改措施

在收到的投诉举报中，查实了一起违规收费事件。我院对此进行了严肃处理，对相关责任人进行了处罚，并退还了违规收取的费用，同时加强投诉管理，畅通投诉渠道，鼓励患者积极参与监督。

12.控费措施及先进做法

为了控制医疗费用，我院采取了一系列措施，包括推行单病种付费管理、优化诊疗流程、推广临床路径、鼓励使用基本药物等。同时，树立了节约用药的先进典型科室，推广其成功经验，促进全院合理检查、合理