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急诊科医师关于气管插管的一点心得体会

我是一名急救医生，对于疾病的认识和处理只停留在初级层面，没有什么心得体会。不过对于气管插管这个急救医生必备的技能，我还是有一点点心得体会的，写出来跟大家一起分享，不足之处请大家多多指教。

在ICU轮转的时候，我初次接触到气管插管，带教老师非常用心教我，我也很努力地学习。功夫不负有心人，后来发展到ICU的所有病人气管插管都归我操作，几乎没有什么困难，我在插管上也找到了成就感，心中有些自得。

后来到救护车上跟车，老师告诉我等我单独上车后还是要准备根导丝，遇到困难插管的时候有很大帮助，我当时大放狂言：不用了！我还没有遇到插不进去的管呢！

到后来，独立工作没几天，我们单位一个护士的爷爷病危，打了120。我们赶到现场的时候老人呼吸已经很微弱了，初步询问病史和检查后考虑脑出血，病情危重。我立即准备气管插管，可万万没想到的是，老人脖子太短，牙关紧，打不开，我怎么努力也找不到声门的位置，凭感觉插了几次也没插进去。我的汗流了一身，偏偏遇到熟人的家属插不进去，感觉很对不住人。只能面罩通气、胸外按压，喊了上级医生增援。上级医生来了问了情况，说插不进去就算了，就用面罩通气吧，也没有试图再插管。后来，病人当然是没希望了，为此我一直很内疚。

从那以后，我深刻认识到自己太骄傲了，对于困难插管即使是ICU主任也有插不进去的时候，何况是我。气管插管是一项重要的抢救技能，对于呼吸衰竭的病人，迅速插管人工通气能挽救生命。而另外一方面，气管插管也很危险：清醒病人的气管插管会刺激咽喉部，引起呕吐和气道痉挛，甚至是窒息而死；长时间反复插管而不注意病人情况和氧饱和度会引起病人缺氧死亡；粗暴的插管会引起组织损伤甚至发生瘘道。所以，插不进去就不要勉强，拿不准的时候要多听肺部情况和观察胸廓起伏以及通气后气管内是痰液还是胃内容物，很多时候这些都不能确定，那就着重看通气后病人的情况。如果有疑问，立即拔出管子面罩通气，视情况决定是否尝试重新插管。气管插管的大忌是：反复插管、强行插管，或者有疑问甚至明知道是在食道里，为了顾及颜面蒙混过关。

不是所有呼衰的病人都首选气管插管，永远记住：气管插管的风险很高！很多病人心肺功能和全身情况不好的，前一秒还会说话，一插管马上就会呼吸心跳停止，这样的情况恐怕不少见吧？

有一次，我的病人是我们车上驾驶员的熟人，家里很有钱，人才五十岁就得了严重的肺心病心衰。一百多公斤的病人，发作时喘的厉害，满肺湿罗音和哮鸣音，一看就知道非常严重。接诊后，我立即给他输液推药，驾驶员说：“在车上就不用了吧？”我说：“必须用，自己贴钱也要用的。”推药缓解后，我们用轮椅小心地把病人搬上车，驾驶员说：“你坐前面吧，不怕！”我说：“不行，病人很重！我必须坐在医疗舱。”话还没说完，回头一看：病人大汗淋漓、口唇、面色青灰。情况危急，有生命危险！家属惊慌起来。病人太胖，而肺心病心衰的病人又忌搬动。护士急忙问我：“要不要气管插管？”我说：“此时插管有生命危险，不能插管了，插了肯定挂！”我立即打开呼吸包，取出呼吸球囊和面罩扣了上去，大声对病人说：“我挤压的时候你就吸气！我们配合好了！”病人意识还清醒，点点头。经过配合，两分钟后病人脸色转过来，汗也少了。家属对我千恩万谢。

我不进行气管插管的原因有两个：首先车上太拥挤、病人太胖，我没把握能顺利插管，其次病人经不住折腾。如果我选择了气管插管，病人必死无疑！多年的经验让我总结出一点：医生一定要保持清醒的头脑，不能受身边人的影响。如果我听了驾驶员的话，不打针，到临危的时候就会很被动；如果我坐在驾驶舱而不是医疗舱，病人死了我都不知道。那时家属告我，估计我再怎么申诉，也是无济于事的。

总之，气管插管很重要，但也不是适合每个病人，插管风险很大，不能勉强，要区分情况具体对待。