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工伤事故伤残补偿协议书

协议书编号:

兹有:用人单位(以下简称甲方),与其单位职工(□男□女,出生年月日:,身份证号码:,户籍地址:

,籍贯:。)(以下简称乙方)自年月日起开始发生劳动合同关系。

20年月日分,乙方在工作期间发生工伤事故,其结果受到伤害事故发生后,甲方已及时、有效地对乙方实施医疗救助措施,并已全额承担乙方在医疗期间所产生的一切医疗费用、护理费用及其他相关费用。

20年月日,劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后,20年月日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)级。并于20年月日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议,决定不申请重新鉴定。

鉴于乙方主动提出申请,继续任职于原部门。甲方亦表示尊重其意愿,并就原任职岗位与现任职岗位的适配性进行综合评估,经确认乙方具备继续胜任原岗位的条件。双方协定劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)级补偿达成如下一致条款,并特签订本协议,以资共同信守。

第一条:乙方确认:在签署本协议前,甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条:甲方于本协议签署之日起三日内,一次性支付工伤待遇,该款项之金额合计为(RMB)元(仟佰拾整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条:乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时,甲方一次性支付

工伤待遇,该款项之金额合计为(RMB)元

(万仟佰拾元角分),乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条:本协议签订后,除本协议规定的赔偿金额外,乙方乙方承诺不再向甲方主张因本次工伤事件依法应获得的其他工伤待遇,亦不得主张与劳动关系相关的其他工伤待遇请求权。双方就本次工伤事件不存在其他争议。

第五条:本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方):

代表:(签字)签署日期:20年月日

劳动者(乙方):(签字)签署日期:20年月日

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