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心律失常的诊疗（一）

正常心脏激动起源于窦房结，通过心脏传导系统，按一定的频率、顺序及速度播散，使心脏进行收缩和舒张活动，称为正常窦性心律。如果心脏激动的形成、频率或传导不正常，均可形成心律失常（arrhythmia）。形成心律失常的原因：（1）激动形成失常；（2）激动传导失常；（3）激动形成和传导失常并存。

过早搏动

过早搏动是提前出现的，由异位起搏点发放的搏动。可发生于心房、房室结与心室，以室性早搏最多见，其次是房性，结性最少见。

[诊断程序]

步骤一是不是过早搏动？→重要疑诊线

大部分无自觉症状，体检时发现。年长儿可能感到心悸、心前区不适，甚至有恐怖感。

步骤二能不能不是过早搏动？→排除线索

阵发性室上性心动过速临床上呈阵发性、反复性发作，突然发作，骤然停止，发作时间长短不一，短则仅数秒，长则数小时，甚至1-2天。婴儿多表现为烦躁不安、手足乱动、呼吸急促、拒乳、或突然意识模糊而被发现，年长儿可出现心悸、胸闷、胸疼、腹痛、气促、面白、唇绀、冷汗、皮肤湿冷。心律可高达300次/分，心律绝对规则，心音强度一致，刺激迷走神经可使发作突然终止。心电图示R-R间期绝对整齐，P波与前一心动周期的T波融合，QRS波一般形态正常，ST段压低，T波倒置。

室性心动过速在小儿极为少见，可见于心肌炎、心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病，也可见于感染、缺氧、电解质紊乱、洋地黄中毒、三度房室传导阻滞、Q-T间期延长综合症、心导管检查、心脏外科手术及临终前。发作时患儿自觉疲乏无力、面色苍白、呼吸急促、心悸、心前区不适或疼痛、四肢厥冷，也可有部分患儿无症状。心律增快，节律规则，但心音低钝且强弱不等。心电图示QRS波宽大、畸形，心室率150-250次/min，P波与QRS波之间无固定关系。

房室传导阻滞部分患儿无主诉，病情重者有乏力、气短、眩晕，最严重的有阿-斯综合征发作，甚至死亡。心律缓慢而规则，婴儿低于80次/分，儿童低于60次/分，运动后仅有轻度增加。第一心音强弱不等，有时可闻及第三心音或第四心音。绝大多数患儿心底部可听到Ⅰ-Ⅱ级喷射性杂音。心电图示P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律，P-R间期无固定关系。心房率较心室率快。

步骤三确诊的重要依据

（一）心脏听诊可听到提前发生的搏动，其后有一较长间歇；早搏第一心音增强，第二心音明显减弱或消失；有脉搏脱漏现象。

（二）心电图特征

房性早搏：

①P′波提前，可与前一心动的T波重叠，形态与窦性P波稍有差异，但方向一致。

②P′-R0.10秒。

③早搏之后代偿间歇不完全。

④P′波之后的QRS波形态与窦性相同，如发生室内差异性传导，则QRS波可呈宽大畸形；P′波之后无QRS波，称为阻滞性早搏。

交界性早搏：

①QRS-T波提前，形态、时限正常，亦可出现室内差异性传导。

②提前出现QRS波前或后有逆行P′波，P′-R0.10,R-P′0.20秒，P′波有时可与QRS波重叠。

③代偿间隙不完全。

室性早搏：

①QRS波提前，形态异常、宽大，QRS0.10秒，T波与主波方向相反。

②代偿间歇完全。

③有时在同一导联出现形态不一，配对时间不等的室性早搏，称为多源性早搏。

[治疗程序]

一般治疗

生活规律，睡眠充足，停用可疑药物，避免接触毒物。

药物治疗

（1）室上性（房性及交界性）早搏：β1受体阻滞剂：适用于活动、情绪激动或窦性心律增加时易发的早搏。普奈洛尔（心得安），1mg/kg/d，分三次口服。心律平（普罗帕酮）每次5~8mg/kg，每8小时一次口服；胺碘酮每日5~10mg/kg，分3次口服。

（2）室性早搏：无明显其他症状、无器质性心脏病者一般不需治疗，如有器质性心脏病基础。出现复杂的室性早搏，如多源、成对或起始于T波或U波上的早搏。早搏次数10次/分，有自觉症状。可给予普奈洛尔（心得安），每日1mg/kg，分3次口服；普罗帕酮每日8-15mg/kg，分3次口服，美西律（慢心律），每日10mg/kg，分三次口服。