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病案管理实习个人总结

《病案管理实习个人总结》

在[实习单位名称]进行的病案管理实习是一段充实且富有意义的经历。通过这次实习，我在病案管理的理论知识与实际操作方面都取得了显著的进步，对医疗行业的这一重要环节有了更深入的理解和认识。

一、实习单位及岗位介绍

实习单位是一家综合性医院，拥有庞大的患者流量和丰富的医疗案例。我所在的病案管理部门负责全院病案的收集、整理、存储、检索和利用等工作，其工作的准确性和高效性直接关系到医院的医疗质量评估、科研教学以及患者的后续医疗服务等多个方面。

二、实习收获

（一）专业知识与技能

1.病案收集与整理

-学习了从各个科室准确收集病案的流程和方法。了解到要按照严格的时间节点和规范要求，确保病案资料的完整性，如检查病历中是否包含首页、病程记录、检查报告、医嘱单等各项必要文件。

-在整理病案时，掌握了按照疾病分类、患者住院号等多种方式进行排序和归档的技巧，这有助于提高病案的检索效率。

2.病案编码

-深入学习了国际疾病分类（ICD）编码体系。学会了根据患者的诊断、手术操作等信息准确地查找对应的编码，这不仅需要对医学术语有一定的理解，还要求熟悉编码规则和各类编码的含义。例如，在编码过程中要注意区分不同病因导致的相似症状，以及主诊断与次诊断的编码顺序。

-通过实际操作病案编码软件，提高了编码的速度和准确性。同时，还掌握了编码的质量控制方法，如对编码结果进行审核，避免编码错误导致的医疗数据统计偏差。

3.病案存储与检索

-了解了病案存储的多种方式，包括纸质病案的库房管理和电子病案的数据库存储。对于纸质病案，学习了如何合理规划库房空间，按照不同的分类标准存放病案，以及如何做好防火、防潮、防虫等病案保护措施。

-在病案检索方面，熟练掌握了利用医院信息系统（HIS）进行快速检索的方法。无论是通过患者姓名、住院号、疾病名称还是其他关键词，都能准确地查询到所需的病案信息，这为医疗人员的临床诊断、科研工作提供了有力的支持。

（二）人际沟通与团队协作

1.与医护人员的沟通

-在病案收集过程中，需要与各个科室的医护人员密切沟通。我学会了如何以礼貌、专业的态度向他们解释病案管理的要求，及时反馈病案中存在的问题，如病历书写不规范、资料缺失等情况。通过有效的沟通，不仅提高了医护人员对病案管理工作的重视程度，还建立了良好的合作关系，确保了病案收集工作的顺利进行。

2.与其他部门的协作

-病案管理部门与医院的医疗、科研、财务等多个部门存在协作关系。例如，在为科研项目提供病案数据时，需要与科研部门沟通数据需求的范围和格式，确保提供的数据准确、完整且符合科研要求；在涉及医保报销的病案审核工作中，又要与财务部门协作，按照医保政策对病案进行审查。通过这些协作经历，我明白了各部门之间相互支持、协调配合的重要性，提高了自己在跨部门合作中的沟通和协调能力。

3.团队内部协作

-在病案管理部门内部，同事们分工明确但又相互协作。我积极参与团队的各项工作，从经验丰富的同事那里学到了很多实用的工作技巧和解决问题的方法。在遇到工作量较大或紧急任务时，大家会齐心协力，共同完成任务。这种团队氛围让我深刻体会到团队协作的力量，也提高了自己的团队合作意识和能力。

（三）职业素养与工作态度

1.责任心

-病案管理工作关系到患者的医疗权益和医院的整体运行，任何一个小小的差错都可能带来严重的后果。因此，在实习过程中，我深刻体会到了责任心的重要性。每一个病案的处理都必须认真对待，无论是数据录入、编码还是存储，都要确保准确无误。

2.耐心与细心

-病案管理工作繁琐而细致，需要对大量的文字信息进行处理。在整理病案、核对数据等工作中，必须保持耐心和细心。一个小小的疏忽可能导致病案信息的错误，影响后续的医疗服务或统计分析。通过不断地训练自己的耐心和细心，我逐渐提高了工作的准确性和效率。

3.必威体育官网网址意识

-病案包含患者的大量个人隐私信息，如病情、家庭住址、联系方式等。在实习期间，我严格遵守医院的必威体育官网网址制度，不泄露任何患者的隐私信息。无论是在病案处理过程中还是与其他部门协作时，都时刻保持必威体育官网网址意识，保护患者的隐私权益。

三、实习中的不足与改进

1.对复杂病例的编码准确性有待提高

-在遇到一些复杂的、多系统疾病的病例时，有时会出现编码不准确的情况。这主要是由于对疾病之间的关联和ICD编码的特殊规则理解不够深入。为了改进这一问题，我在实习期间主动查阅更多的医学书籍和编码指南，加深对复杂疾病的认识；同时向经验丰富的编码员请教，学习他们在处理类似病例时的思路和方法。

2.应急处理能力不足

-在面对突发的大量病案涌入或紧急