病历质量的持续改进.pptVIP

病历质量的持续改善杭州市病历质控中心杭师大附属医院质管科张骏

病历书写的规范规定《病历书写基本规范》卫生部2月4日颁布住院病历质量评估原则《浙江省住院病历质量检查评分表（）》

病案首页存在的问题病案首页缺项、漏项比较多，重要集中表目前身份证号、户口、地址；缺门急诊诊断、病理号、过敏药物。填写不规范：如年龄不符；转科信息不对的；尸检填写不对的，未死亡病人不应选择2应在□内填－、出院重要诊断选择错误：如主诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断：急性前壁心肌梗死。主诊断：心肺功能衰竭（终末状态）；冠脉支架植入术后等。离院方式填写错误，如死亡病例离院方式错填为1，应选择5、自动出院应选择4（非医嘱离院）。

现病史中院内、外的诊治通过，尤其是本院急诊室的急救通过缺乏描述内容不够充实，重要症状描写不完整和规范，如某院外科17----病史中受伤原因描述不清晰；有鉴别意义的阴性症状描述局限性；主诉和现病史的时间描述不一致。专科检查状况描述不全，如脑外伤病人缺颅神经体征及脑膜刺激征的描述；慢性阻塞性肺病专科检查缺肺部的望、触、扣诊检查；肿瘤或诊断需鉴别者未记录有关区域淋巴结。诊断不完整，如手术后明确诊断的要有修正诊断，新发现的疾病或并发症要有补充诊断。

初次病程记录病史特点无归纳，拷贝入院记录；鉴别诊断缺分析，诊断计划不全或不详细，如胸外伤合并肱骨骨折，诊断措施中无肱骨骨折的处理意见；如详细使用的抗生素名称、剂量、使用方法；需要检查的详细检查项目等。病程记录或查房记录，罗列一堆化验记录，缺乏实质内容，或三级医师查房内容雷同，甚至黏贴拷贝。新的阳性发现无记录，或只记录不分析。危重、疑难病例无讨论记录或上级医师查房分析记录。危重病人病情变化记录不及时；或未及时记录，如某院ICU危重病人病程记录时间﹥24小时。危重病人该发病危（重）告知而未发。

对诊断不明确的未作深入检查明确，如某院耳鼻喉诊断先天性心脏病，仅根据既往史而无充足的诊断根据，在整个诊治过程中未对先天性心脏病作深入检查明确。有创操作无记录或记录不及时、不规范。输血（血制品）缺输血前检查，输血（血制品）无记录或记录不及时、不规范。抗生素使用不规范：使用、更改抗生素记录不及时或记录不规范。如使用抗生素缺乏根据--无痰培养或其他病原学检查；

目前使用的知情同意书或告知记录有创诊断操作知情同意书。72小时知情同意书。放、化疗知情同意书。抗结核治疗知情同意书。大剂量（甲基强的松龙≥500㎎∕天）或疗程5天的激素治疗知情同意书。麻醉、手术知情同意书。必要的术中谈话记录。内置物置入和200元自费材料选择使用告知书。

目前使用的知情同意书或告知记录患者自动出院、选择放弃或拒绝医学治疗告知记录。病情危重者的病危告知书。病重患者的病重知情告知记录。术后首程（或谈话）记录。输血（血制品）知情同意书。所有知情告知书或告知记录无患方签字视作缺知情告知书（或记录）。谁主张，谁告知谈话和签字。

不合格病历缺陷分析呼吸科180---该发病危告知而未发，缺气管插管知情同意书。呼吸科200---房颤病例，心率=脉率、心律齐、心音有力、未闻及异常心音。ICU144---24小时内入院死亡病历（住院时间23小时）缺初次病程记录（8小时内完毕）、缺死亡讨论。ICU179---使用、调整升压药未记录剂量、使用方法；缺深静脉穿刺知情同意书、病历排序不对的。ICU19---缺三腔二囊管知情同意书和操作记录。

血液科110----患方拒绝急救措施无告知签字，死亡记录的死亡时间不对的。消化科176----缺腹腔穿刺操作记录，宣布死亡时间医师、护士记录不一致肿瘤科152----签字人未授权、输白蛋白无记录。178---输血制品缺输血前检查。180---入院当日，同样的神志体现，有3种不一样的描述：现病史-浅昏迷，神志不清；首程-神志尚清；主治医师查房-由嗜睡渐进入昏迷。骨科177---