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醉酒住院病历书写范文模板

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

大量饮酒后意识不清伴呕吐[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]与朋友聚会，期间大量饮用白酒（具体饮用量不详），随后逐渐出现意识不清，呈嗜睡状，呼之能应但反应迟钝，同时伴有频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质。无明显胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐及大小便失禁等情况。家属发现后立即拨打120送往我院急诊科。

在急诊科完善相关检查，查血常规示白细胞计数稍高，考虑可能与应激有关；血生化提示肝功能轻度异常，血酒精浓度明显升高。给予洗胃、补液、促醒等对症支持治疗后，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神差，未进食，小便正常，未解大便。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

患者有长期饮酒史，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两，无吸烟史，无药物及食物过敏史。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：90次/分

呼吸：20次/分

血压：130/80mmHg

2.一般情况

患者呈嗜睡状，呼之能应，但言语含糊不清，查体欠合作。发育正常，营养中等，平车推入病房，被动体位。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，舌苔厚腻，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动可，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。双侧巴宾斯基征阴性，凯尔尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

八、辅助检查

1.血常规

白细胞计数：11.0×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比：80%（正常参考值50%-70%），血红蛋白：130g/L（正常参考值男性120-160g/L），血小板计数：200×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

2.血生化

肝功能：谷丙转氨酶60U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶50U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L）；肾功能：尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-7.5mmol/L），肌酐80μmol/L（正常参考值男性53-106μmol/L）；电解质：钾4.0mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；血糖：6.0mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血酒精浓度：300mg/dL（正常参考值0mg/dL）。

3.心电图

窦性心律，正常心电图。

4.胸部X线

双肺纹理清晰，心影大小及形态正常。

九、初步诊断

1.急性酒精中毒

2.肝功能异常待查：酒精性肝损伤？

十、诊断依据

1.患者有大量饮酒史，饮酒后出现意识不清伴呕吐等症状。

2.血酒精浓度明显升高。

3.肝功能检查提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高。

十一、鉴别诊断

1.脑血管意外

患者虽有饮酒后意识不清，但无头痛、肢体偏瘫等神经系统定位体征，且头颅CT等相关检查可进一步鉴别，目前暂不考虑。

2.糖尿病酮症酸中毒

患者血糖正常，无多饮、多食、多尿等糖尿病症状，且血酮体等相关检查不支持，故可排除。

3.药物中毒

患者无明确药物服用史，结合病史以饮酒为主，故可