中医soap病历范文.docxVIP

中医soap病历范文

一、主观资料（SubjectiveData）

患者基本信息

患者李XX，男，55岁，职业为退休工人。患者于[具体日期]前来就诊。

现病史

患者自述近2年来反复出现胃脘部疼痛，疼痛性质多样，有时为隐痛，有时呈胀痛，发作无明显规律。一般在进食生冷、油腻食物或情绪波动后症状加重。近1个月来，胃脘疼痛发作频繁，程度较前加重，伴有胃脘部胀满不适，食欲明显减退，进食少量食物即感饱胀，时有嗳气、反酸，偶有恶心，但未呕吐。睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间约3-4小时。大便溏薄，每日2-3次，小便正常。

患者曾自行服用一些胃药，如胃舒平、奥美拉唑等，症状稍有缓解，但停药后易复发。

既往史

患者有高血压病史5年，一直规律服用降压药，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。

个人史

患者有吸烟史30年，平均每日吸烟10-15支；有饮酒史20年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约1-2两。饮食不规律，喜食辛辣、油腻、生冷食物。工作时精神压力较大，退休后仍情绪易波动。

家族史

患者父亲曾患有胃溃疡，母亲体健。家族中无其他遗传性疾病史。

二、客观资料（ObjectiveData）

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体偏瘦。自动体位，查体合作。

-头面部：头颅无畸形，头发花白，稀疏。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无破损，舌苔白腻，边有齿痕，舌质淡，脉弦细。

-颈部：颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动正常，语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，胃脘部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-四肢脊柱：四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

实验室及辅助检查

-血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数180×10?/L。提示轻度贫血。

-胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，诊断为慢性糜烂性胃炎。

-幽门螺杆菌检测：阳性。

三、评估（Assessment）

中医诊断

-病名：胃痛

-证型：肝胃不和，脾胃虚弱

中医辨证分析

患者情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不和，故见胃脘部胀痛、嗳气、反酸、情绪波动后症状加重等症状。脾胃虚弱，运化失常，水谷不化，故见食欲减退、胃脘胀满、大便溏薄。脾胃虚弱，气血生化不足，不能上荣于面，故面色萎黄；心神失养，故睡眠质量差。舌苔白腻、边有齿痕，舌质淡，脉弦细均为肝胃不和、脾胃虚弱之象。

西医诊断

-慢性糜烂性胃炎

-幽门螺杆菌感染

-高血压病（二级，中危）

-轻度贫血

四、计划（Plan）

中医治疗方案

1.中药方剂

-方剂名称：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减

-药物组成：柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、香附10g、木香6g、砂仁6g（后下）、党参15g、白术10g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、半夏10g、延胡索10g、乌贼骨15g、煅瓦楞子15g。

-方解：柴胡、白芍、枳壳、香附疏肝理气；木香、砂仁行气和中；党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；陈皮、半夏燥湿化痰；延胡索活血止痛；乌贼骨、煅瓦楞子制酸止痛。诸药合用，共奏疏肝和胃、健脾益气、制酸止痛之功。

-用法：每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。

2.针灸治疗

-选穴：中脘、足三里、内关、太冲、脾俞、胃俞。

-操作方法：中脘、足三里用补法，内关、太冲用泻法，脾俞、胃俞用平补平泻法。留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

-方义：中脘为胃之募穴，足三里为胃之下合穴，二者合用可和胃止痛；内关宽胸理气，和胃降逆；太冲疏肝理气；脾俞、胃俞调理脾胃气机。

3.食疗建议

-患者宜饮食规律，定时