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早产儿、极低出生体重儿护理查房记录(优质参考)

护理查房基本信息

患者为早产儿、极低出生体重儿，男性，于[具体出生时间]出生，因“早产[具体孕周]，出生体重[具体体重]g”收入新生儿重症监护室（NICU）。

病情汇报

责任护士[姓名]汇报：患儿系[母亲姓名]之男婴，孕[具体孕周]因“胎膜早破”行剖宫产娩出，出生体重[具体体重]g，Apgar评分1分钟4分，5分钟7分，10分钟9分。出生后即予清理呼吸道、面罩吸氧等处理后转至NICU。入院时患儿反应欠佳，哭声弱，皮肤薄嫩，皮下脂肪少，胎脂多，头发细而乱，耳廓软，指甲未达指端，乳晕不清，男婴睾丸未降，女婴大阴唇未遮盖小阴唇。

目前患儿生命体征：体温[具体体温]℃，心率[具体心率]次/分，呼吸[具体呼吸频率]次/分，血压[具体血压值]mmHg。患儿存在吸吮、吞咽功能不协调，予鼻饲喂养，奶量[具体奶量]ml/次，每[具体间隔时间]小时一次。皮肤有轻度黄染，经皮测胆红素[具体数值]μmol/L。

护理评估

健康史

母亲孕期有妊娠期高血压疾病，未规律产检，胎膜早破时间约[具体时长]小时。家族中无遗传性疾病史。

身体状况

1.体温：患儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，散热快，体温易随环境温度变化而波动，目前体温维持在[具体体温]℃，但仍需密切监测。

2.呼吸系统：呼吸中枢发育不成熟，呼吸不规则，可出现呼吸暂停。患儿目前呼吸频率[具体呼吸频率]次/分，节律尚规整，未闻及明显啰音，但需警惕呼吸窘迫综合征等并发症的发生。

3.消化系统：吸吮和吞咽功能不协调，胃容量小，贲门括约肌松弛，幽门括约肌相对紧张，易发生溢乳和呛奶。目前采用鼻饲喂养，观察患儿有无腹胀、呕吐等情况，大便次数[具体次数]次/日，性状[具体描述]。

4.循环系统：心率较快，血压较低。目前心率[具体心率]次/分，血压[具体血压值]mmHg，需关注患儿面色、肢端温度等循环情况。

5.血液系统：早产儿易发生贫血和出血倾向，观察患儿皮肤有无瘀点、瘀斑，监测血常规、凝血功能等指标。

6.神经系统：胎龄越小，原始反射越难引出或反射不完全。目前观察患儿吸吮反射、握持反射等存在，但较弱，需动态观察神经系统发育情况。

7.免疫系统：免疫功能低下，易发生感染。患儿居住在NICU，需严格执行消毒隔离制度，密切观察有无感染的迹象，如体温异常、精神反应差等。

心理-社会状况

患儿家长因孩子早产、低体重而焦虑、担忧，对疾病的认知不足，缺乏护理早产儿的知识和技能。

护理诊断

1.体温过低：与体温调节中枢发育不完善、散热快有关。

2.自主呼吸受损：与呼吸中枢和肺发育不成熟有关。

3.营养失调：低于机体需要量：与吸吮、吞咽功能不协调，消化吸收功能差有关。

4.有感染的危险：与免疫功能低下有关。

5.皮肤完整性受损的危险：与皮肤薄嫩、皮下脂肪少有关。

6.家长焦虑：与患儿早产、病情危重有关。

护理目标

1.患儿体温维持在正常范围（36-37℃）。

2.患儿呼吸平稳，无呼吸暂停及发绀等缺氧表现。

3.患儿能获得足够的营养，体重逐渐增加。

4.患儿住院期间不发生感染。

5.患儿皮肤保持完整，无破损。

6.家长焦虑程度减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施

体温护理

1.将患儿置于暖箱中，根据患儿体重和日龄设定暖箱温度和湿度。一般出生体重在1000-1500g者，暖箱温度为32-34℃，湿度为55%-65%。每4小时监测体温一次，根据体温调节暖箱温度，使患儿体温维持在36-37℃。

2.各项护理操作尽量在暖箱内进行，如需抱出暖箱，应注意保暖，可使用预热的毛毯包裹。

呼吸护理

1.密切观察患儿呼吸频率、节律、深浅度及有无发绀等情况，每1-2小时记录一次。

2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。患儿取头高脚低位或侧卧位，防止呕吐物误吸。

3.遵医嘱给予吸氧，根据患儿缺氧程度调节氧流量和吸氧方式，一般采用面罩或鼻导管吸氧。注意观察氧疗效果，避免长时间高浓度吸氧导致视网膜病变。

4.对于呼吸暂停的患儿，可采取弹足底、托背等刺激方法，必要时遵医嘱使用呼吸兴奋剂，如氨茶碱等。

营养支持

1.尽早开始喂养，以母乳为佳。如无母乳，可选用早产儿配方奶。开始奶量根据患儿体重和耐受情况而定，一般每次[具体奶量]ml，每[具体间隔时间]小时一次，以后根据患儿情况逐渐增加奶量。

2.由于患儿吸吮、吞咽功能不协调，采用鼻饲喂养。鼻饲前先回抽胃内容物，观察有无残留，如残留量超过上次奶量的1/3，应减少奶量或延长喂奶间隔时间。鼻饲时速度要缓慢，防止呛奶。

3.定期监测患儿体重、血糖、电解质等指标，根据检查结果调整营养方案。

4.对于不能经胃肠道喂养或胃肠道喂养不足的患儿，