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尿毒症知识护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因“反复乏力、纳差伴恶心呕吐2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽等不适。在当地医院就诊，查肾功能示血肌酐780μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，给予对症治疗后症状无明显缓解，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，平时皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，睑结膜及口唇苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规：Hb65g/L，RBC2.1×1012/L；肾功能：Scr820μmol/L，BUN28mmol/L，CO?CP16mmol/L；电解质：K?5.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L；血糖：空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖18mmol/L；尿常规：蛋白（++），潜血（+）。

二、护理评估

1.健康史：详细了解患者高血压、糖尿病的患病时间、治疗情况及血糖、血压控制情况，询问此次发病的诱因、症状出现的时间及发展过程。

2.身体状况

-生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无发热、呼吸急促、血压异常等情况。

-营养状况：评估患者的饮食摄入情况，有无消瘦、体重下降等，检查患者的皮肤弹性、皮下脂肪厚度等。

-水肿情况：观察患者眼睑、下肢等部位有无水肿，测量水肿部位的周径，评估水肿的程度。

-贫血表现：观察患者的面色、睑结膜、口唇等部位的颜色，了解患者有无头晕、乏力、心慌等贫血症状。

-胃肠道症状：询问患者有无恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道症状，观察呕吐物的性质、量及颜色。

3.心理-社会状况：评估患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，了解患者的家庭支持系统及经济状况。

4.辅助检查结果：了解患者的血常规、肾功能、电解质、血糖等检查结果，为治疗和护理提供依据。

三、护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退、恶心、呕吐及蛋白尿导致蛋白质丢失有关。

2.体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留及低蛋白血症有关。

3.有感染的危险与机体免疫力低下、透析治疗等因素有关。

4.活动无耐力与贫血、肾功能不全导致的代谢产物蓄积有关。

5.焦虑与疾病预后不良、经济负担重等因素有关。

6.潜在并发症高钾血症、心力衰竭、肾性骨病等。

四、护理目标

1.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

2.患者水肿减轻，体液平衡得到维持。

3.患者未发生感染，体温、血常规等指标正常。

4.患者活动耐力逐渐增强，能够进行适当的活动。

5.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

1.饮食护理

-蛋白质：给予优质低蛋白饮食，以动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，蛋白质摄入量根据患者的肾功能情况调整，一般为0.6-0.8g/（kg·d）。同时，可适当补充必需氨基酸，以满足机体对蛋白质的需求。

-热量：保证充足的热量供应，一般为30-35kcal/（kg·d），以减少蛋白质的分解。可选用碳水化合物和脂肪作为热量的主要来源，如米饭、面条、植物油等。

-水和电解质：根据患者的水肿情况和尿量控制水的摄入，一般为前一日尿量加500ml。同时，限制钠盐的摄入，每日不超过3g。对于高钾血症患者，应避免食用含钾高的食物，如香蕉、橘子、土豆等。

-维生素：补充维生素B、维生素C和叶酸等，以促进红细胞的生成和代谢。

2.休息与活动

-休息：患者应卧床休息，以减轻肾脏负担。对于有严重水肿、心力衰竭等并发症的患者，应绝对卧床休息。

-活动：在病情允许的情况下，鼓励患者适当活动，如散步、太极拳等，以增强机体抵抗力。活动量应逐渐增加，避免过度劳累。

3.病情观察

-生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无发热、呼吸急促、血压异常等情况，及时发现并处理感染、心力衰竭等并发症。

-水肿情况：观察患者