医疗保险工作管理实施细则.docxVIP

医疗保险工作管理实施细则

第一章总则

1.为了加强医疗保险工作的管理，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本实施细则。

2.本细则适用于本统筹地区内医疗保险的参保登记、基金征缴、待遇支付、医疗服务管理等工作。

3.医疗保险工作应遵循保障基本医疗、公平与效率相结合、权利与义务相对应、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第二章参保登记管理

1.参保范围

本统筹地区内的城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，灵活就业人员，以及符合规定的其他人员，均可参加基本医疗保险。

2.参保登记程序

（1）新成立的用人单位应在成立之日起30日内，持营业执照、组织机构代码证等相关证件，到医疗保险经办机构办理参保登记手续。

（2）用人单位应如实填写《医疗保险参保登记表》，并提供职工名册、工资发放表等相关资料。

（3）医疗保险经办机构对用人单位提供的资料进行审核，符合条件的予以登记，并为其发放《医疗保险登记证》。

（4）灵活就业人员应持本人身份证、户口簿等相关证件，到医疗保险经办机构办理参保登记手续。

3.变更与注销登记

（1）用人单位的名称、地址、法定代表人等登记事项发生变更的，应在变更之日起30日内，持相关证明材料到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

（2）用人单位依法终止的，应在终止之日起30日内，持相关证明材料到医疗保险经办机构办理注销登记手续。

（3）参保人员的姓名、身份证号码等信息发生变更的，应持相关证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。

第三章基金征缴管理

1.缴费基数

（1）用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数。

（2）职工本人月平均工资低于统筹地区上年度在岗职工月平均工资60%的，按60%计算缴费基数；高于统筹地区上年度在岗职工月平均工资300%的，按300%计算缴费基数。

（3）灵活就业人员以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

2.缴费比例

（1）用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。

（2）灵活就业人员缴费率根据当地政策确定，一般为统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例。

3.缴费方式

（1）用人单位应按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。

（2）职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

（3）灵活就业人员可以按年、季或月向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。

4.欠费处理

（1）用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

（2）欠费期间，参保人员发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。用人单位补缴欠费后，按规定补划个人账户，欠费期间参保人员发生的医疗费用，医疗保险基金按规定予以支付。

第四章个人账户管理

1.个人账户的构成

（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。

（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户，具体比例根据职工年龄等因素确定。

2.个人账户的使用

（1）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构门诊就医、在定点零售药店购药的费用。

（2）个人账户资金可以结转使用和依法继承。

3.个人账户的监督管理

（1）医疗保险经办机构应定期对参保人员个人账户的收支情况进行核对，确保个人账户资金的安全。

（2）参保人员应妥善保管个人账户密码，防止个人账户资金被盗用。

第五章统筹基金管理

1.统筹基金的构成

用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的部分，全部纳入统筹基金。

2.统筹基金的支付范围

（1）参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按一定比例支付。

（2）参保人员在门诊特定病种治疗发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按规定由统筹基金支付。

3.统筹基金的支付标准

（1）起付标准：统筹地区根据不同等级医疗机构确定不同的起付标准，一般为当地上年度在岗职工年平均工资的一定比例。

（2）最高支付限额：统筹地区根据当地经济发展水平和医疗保障需求等因素确定最高支付限额，一般为当地上年度在岗职工年平均工资的若干倍。

（3）支付比例：统筹基金支付比例根据医疗机构等级、费用分段等因素确定，一般在70%90%之间。

4.统筹基金的管理与监督

（1）统筹基金实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

（2）医疗保险经办机构应建立健全统筹基金的财务管理制度，定期对统筹基金的收支情况进行审计和监督。

第六章医