医疗保险报销流程梳理与优化.pptxVIP

2025/07/10医疗保险报销流程梳理与优化汇报人：_1751850234

CONTENTS目录01医疗保险报销基本流程02医疗保险报销存在的问题03医疗保险报销流程优化措施04优化后的预期效果

医疗保险报销基本流程01

报销资格确认核对参保状态确认个人是否在有效期内参保，确保保险关系正常，是报销资格的首要条件。检查保险覆盖范围核实所发生的医疗费用是否在保险合同约定的报销范围内，如药品、治疗项目等。审查就医合规性确认就医行为是否符合保险条款规定，包括就医机构的资质和就医程序的合法性。

报销材料准备收集医疗费用凭证患者需准备医院出具的发票、费用明细等，作为报销的重要依据。整理病历和诊断证明病历记录和医生的诊断证明是证明治疗必要性和费用合理性的关键文件。

报销申请提交准备相关医疗单据收集并整理好所有医疗费用的发票、处方和诊断证明等单据，为申请报销做准备。填写报销申请表格按照要求填写医疗保险报销申请表格，确保信息准确无误，避免因填写错误导致的报销延误。提交申请至保险公司将准备好的单据和填写好的申请表格一并提交给保险公司，启动报销流程。

报销审核过程提交报销申请患者或代理人需提交完整的报销申请表格及相关医疗费用凭证给保险公司。初步审核保险公司对提交的材料进行初步审核，检查资料的完整性和合规性。详细审核与核算审核人员对医疗费用进行详细核算，确认费用的合理性和准确性。最终审批与支付经过层层审核无误后，保险公司进行最终审批，并将报销款项支付给申请人。

报销款项发放01审核与确认保险公司对报销申请进行审核，确认无误后，将款项发放至指定账户。02款项到账通知被保险人收到款项到账通知，可通过银行或保险公司的平台查询报销款项。

医疗保险报销存在的问题02

流程繁琐复杂提交报销材料患者需提供医疗费用收据、诊断证明等，以确保报销流程的顺利进行。初步审核保险公司对提交的材料进行初步审查，确认材料的完整性和合规性。详细审核与核算专业人员对医疗费用进行详细核算，确保每一笔费用的准确无误。最终审批与支付审核无误后，保险公司进行最终审批，并将报销款项支付给被保险人。

材料要求不明确准备相关医疗单据患者需收集并整理好所有医疗费用单据，包括发票、处方和诊断证明等。填写报销申请表格根据保险公司要求，准确填写报销申请表格，确保所有信息真实无误。提交申请至保险公司将准备好的单据和填写完整的申请表格一并提交给保险公司进行审核。

审核效率低下审核与确认保险公司对报销申请进行审核，确认无误后，将款项发放至指定账户。款项到账通知参保人收到款项到账通知，可通过银行短信或在线银行查询报销款项。

信息不对称问题参保状态核实确认个人是否在有效期内参保，以及参保类型是否符合报销条件。就诊医院资格审查核实就诊医院是否在医保定点医疗机构名单内，确保就诊行为合规。费用发生时间核对确保报销的医疗费用发生在保险有效期内，且符合报销时间窗口要求。

医疗保险报销流程优化措施03

简化流程步骤01收集医疗费用凭证患者需准备医院出具的发票、费用明细等，确保所有费用都有据可查。02整理病历和诊断证明病历记录和医生的诊断证明是报销的重要依据，需确保信息准确无误。03准备身份证明文件提供有效的身份证明文件，如身份证或户口本，以证明患者身份和保险资格。

明确材料要求审核与确认保险公司对报销申请进行审核，确认无误后，将款项打入参保人指定账户。款项到账通知参保人收到款项到账通知，可通过银行短信或在线银行查询报销款项的具体金额。

提高审核效率提交报销申请患者或代理人需提交完整的报销申请表格及相关医疗费用凭证给保险公司。初步审核保险公司对提交的材料进行初步审核，确认材料的完整性和合规性。详细审核与核算保险公司对医疗费用进行详细核算，核实费用的合理性及是否符合保险条款。最终审批与支付经过层层审核无误后，保险公司进行最终审批，并将报销款项支付给申请人。

增强信息透明度审核与确认保险公司对报销申请进行审核，确认无误后，将款项划入参保人指定账户。款项到账通知参保人通过短信、邮件或APP等方式收到款项到账通知，确保信息透明。

优化后的预期效果04

提升报销效率收集医疗费用凭证患者需准备医院出具的发票、费用明细等，作为报销的直接依据。整理病历和诊断证明病历记录和医生的诊断证明是证明治疗必要性和费用合理性的关键文件。

增强参保人满意度准备相关材料患者需准备医疗费用收据、诊断证明等，确保材料齐全以顺利提交报销申请。填写报销表格按照要求填写医疗保险报销申请表格，包括个人信息、费用明细等，避免填写错误。提交申请至保险公司将准备好的材料和填写完整的表格提交给保险公司，启动报销流程。

降低管理成本核实参保状态确认个人是否在有效期内参保，确保保险合同有效，是报销资格的前提。审核就医记录检查就医记录是否符合保险条款，包括就医时间、地点和项目是否在保