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一级护理记录单书写范文手写

患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁科室：[具体科室]床号：[X]住院号：[具体号码]

首次护理记录

[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者因“[具体疾病诊断]”由急诊平车收入我科。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，痛苦面容。测体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。遵医嘱给予持续心电监护、吸氧（流量为2L/min）。

询问病史得知，患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，在当地诊所治疗效果不佳，遂来我院就诊。目前患者诉[疼痛部位]疼痛剧烈，评分达7分（采用数字评分法）。遵医嘱予以[具体止痛药物]肌肉注射止痛。

检查患者皮肤情况，全身皮肤黏膜无黄染，弹性尚可，但双下肢可见散在瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，[疼痛部位]有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

建立两条静脉通道，一条遵医嘱快速补液，补充生理盐水500ml+[具体药物]以纠正休克及维持水电解质平衡；另一条缓慢输入[抗生素名称]抗感染治疗。告知患者及家属相关注意事项，如卧床休息、避免随意调节输液速度等。患者及家属表示理解并配合。

后续护理记录

[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

观察患者生命体征，体温37.8℃，较前有所下降；脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压98/65mmHg，较前稍有回升。心电监护显示窦性心律，未出现心律失常。患者诉疼痛较前减轻，评分约4分。查看止痛药物效果良好，注射部位无红肿、渗血等异常。

查看输液情况，第一条静脉通道生理盐水已输注完毕，更换为[下一组液体名称]继续补液；第二条静脉通道抗生素输注顺畅，局部皮肤无肿胀、疼痛。检查患者皮肤瘀斑情况，未见增多及扩大。

协助患者翻身，取舒适体位，防止压疮发生。患者双下肢可自主活动，但活动时仍诉疼痛，指导患者进行适度的床上肢体活动，以促进血液循环。询问患者饮食情况，患者表示食欲不佳，给予心理安慰，鼓励其少量多餐进食清淡易消化食物，如米粥、面条等。

与医生沟通患者病情，医生指示继续观察生命体征及病情变化，根据患者情况调整治疗方案。向患者及家属解释目前病情及治疗进展，增强其治疗信心。

[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者体温恢复正常，为36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg，生命体征平稳。心电监护未发现异常。患者诉疼痛明显缓解，评分约2分。

查看输液情况，今日已完成补液及抗感染治疗。观察患者双下肢瘀斑颜色变浅，面积有所缩小。协助患者进行床上洗漱、排便等生活护理，患者生活自理能力较前有所恢复。

鼓励患者在床上坐起活动，逐渐增加活动量。患者坐起后无头晕、心慌等不适。询问患者饮食情况，患者表示食欲有所改善，今日进食了少量米粥和鸡蛋羹。告知患者继续保持良好的饮食习惯，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物。

查看实验室检查结果，血常规显示白细胞计数较前下降，提示抗感染治疗有效。将检查结果告知医生，医生根据病情调整治疗方案，停用[某药物名称]，继续使用[另一种药物名称]巩固治疗。向患者及家属解释药物调整的原因及注意事项。

[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者精神状态明显好转，面色红润，自主活动能力进一步增强，可在床边站立并缓慢行走几步。测体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压110/75mmHg，生命体征稳定。

查看患者双下肢瘀斑基本消失，皮肤恢复正常。检查静脉穿刺部位，无红肿、硬结等并发症，今日遵医嘱停止静脉输液。指导患者进行适当的康复锻炼，如散步、上下楼梯等，但要注意循序渐进，避免过度劳累。

患者饮食正常，能按时进食三餐，且食量有所增加。与患者及家属沟通，了解其对疾病的认知情况，进行健康宣教，告知患者出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、保持良好的生活习惯等。患者及家属表示会严格遵守。

[具体日期][上午/下午/晚上][X]时[X]分

患者病情稳定，无不适主诉。生命体征持续保持正常范围，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压112/78mmHg。复查各项实验室指标均正常，医生拟明日为患者办理出院手续。

协助患者整理个人物品，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，包括按时服用出院带药，如[具体药物名称]的服用方法和剂量；定期到门诊复查血常规、[其他检查项目]等；保持规律的生活作息，避免熬夜和过度劳累；饮食上多摄入富含营养的食物，增强