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青年脑梗死护理查房模板

一、病例介绍

1.基本信息：患者为青年男性，28岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不利3小时”入院。患者既往有吸烟史5年，约20支/天，少量饮酒史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，家族中无类似疾病史。

2.现病史：患者于入院前3小时无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，持物不稳，行走拖地，同时伴有言语不利，表达困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。由家属急送我院急诊，查头颅CT未见明显出血灶，以“急性脑梗死”收入我科。

3.入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

4.辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等基本正常。血脂检查提示甘油三酯2.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。心电图正常。头颅MRI+MRA提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，右侧大脑中动脉M1段狭窄。

二、护理评估

1.生理评估

-生命体征：生命体征基本平稳，但需密切观察血压、心率等变化，以防病情波动。

-肢体功能：左侧肢体肌力3级，存在运动障碍，影响患者的日常生活活动能力，如穿衣、进食、行走等。

-言语功能：言语欠清，表达困难，影响与他人的沟通交流。

-吞咽功能：目前吞咽功能正常，但在病情恢复过程中需警惕吞咽障碍的发生。

2.心理评估：患者为青年男性，突发疾病，对自身健康状况及未来生活感到担忧，表现出焦虑、紧张情绪。

3.社会支持系统评估：患者家属对其关心照顾，但缺乏相关疾病护理知识，需要给予健康指导。

三、护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢有关。

3.焦虑：与突然患病、担心预后有关。

4.知识缺乏：缺乏脑梗死相关疾病知识及康复护理知识。

5.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、压疮等。

四、护理目标

1.患者肢体运动功能逐渐恢复，能进行简单的日常生活活动。

2.患者言语表达能力有所改善，能进行有效的沟通交流。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握脑梗死相关疾病知识及康复护理方法。

5.患者住院期间未发生深静脉血栓形成、肺部感染、压疮等并发症。

五、护理措施

1.一般护理

-休息与体位：患者卧床休息，取平卧位，头部不宜抬高，以保证脑部血液供应。定时协助患者翻身、拍背，防止压疮和肺部感染。

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。吞咽功能正常者可经口进食，进食时应注意速度不宜过快，避免呛咳。如有吞咽障碍，可给予鼻饲饮食。

-生活护理：协助患者做好口腔护理、皮肤护理、会阴护理等，保持患者清洁卫生。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便。

2.病情观察

-生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量一次，如有异常及时报告医生。

-意识状态：观察患者的意识状态，如有无嗜睡、昏迷等，如有变化及时通知医生。

-瞳孔变化：观察双侧瞳孔的大小、形态、对光反射等，如有异常及时处理。

-肢体活动及言语功能：观察患者肢体肌力恢复情况及言语表达能力改善情况，及时调整护理计划。

3.用药护理

-溶栓药物：如果患者符合溶栓指征，给予溶栓治疗。在溶栓过程中，要密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等，同时监测凝血功能。

-抗血小板聚集药物：遵医嘱给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，观察药物的不良反应，如有无胃肠道不适、出血等。

-调脂药物：给予他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂，稳定斑块。定期复查血脂、肝功能等指标。

-神经保护药物：遵医嘱使用依达拉奉、丁苯酞等神经保护药物，促进神经功能恢复。

4.康复护理

-肢体康复训练：在病情稳定后，尽早开始肢体康复训练。早期可进行床上被动运动，如关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2-3组。随着病情好转，逐渐增加主动运动，如坐起、站立、行走等。同时，可配合物理治疗，如按摩、针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

-言语康复训练：根据患者的言语障碍类型，制定个性化的言语康复训练计划。可从简单的发音训练开始，如单音节、双音节等，逐渐过渡到词语、句子的训练。鼓励患者多说话，与他人交流，提高言语表达能力。

5.心理护理

-主动与患者沟通交流，了解其心理