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肺栓塞病人的护理第二呼吸内科刘洁

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。010302相关概念

DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱深静脉血栓形成与肺血栓栓塞

流行病学GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.美国每年约2000,000人患DVT约600,000人患PE因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和死因年死亡人数PE约300,000AIDS13,544乳腺癌41,566

发病率高：仅次于CAD和HBP。0101020304易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%。020304肺栓塞的现状

血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的01血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成02病因1.血栓性因素

01肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%02病因2.深静脉血栓脱落

01近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；020304怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病其它：长期卧床、动静脉置管等0506病因3.易患人群

按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞分类

病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能病理生理机制

临床表现无症状（5%）大约50%的DVT伴PE的患者–无症状性70-90%的术后伴PE的患者–无症状1/2的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状通常不典型，症状轻微–通常为呼吸困难肺梗塞症状（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循环衰竭（8%）

呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咳嗽心悸气喘咯血心绞痛样疼痛下肢肿胀下肢疼痛临床表现－症状

呼吸系统体征：呼吸急促（＞20/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；01循环系统体征：心动过速（＞100/分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；第三心音；右室抬举；02下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀,(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。03其它：发热,大汗04临床表现－体征

急性肺心病：突发呼吸困难濒死感右心衰低血压肢冷（多为两叶突发）01出血性肺不张和肺梗死02难以解释的呼吸困难03慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压04四种临床类型

实验室检查血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症

STEP4STEP3STEP2STEP1血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE实验室检查

临床评价虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示

01窦性心动过速0