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中国儿童支气管肺泡灌洗术临床实践指南(2024)

支气管肺泡灌洗术（BAL）是一种通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并回收，对回收液进行一系列检测和分析，以辅助诊断、治疗和研究肺部疾病的技术。在中国，儿童呼吸系统疾病种类繁多且复杂，BAL术在儿童肺部疾病的诊治中发挥着重要作用。《中国儿童支气管肺泡灌洗术临床实践指南（2024）》为规范儿童BAL术的临床应用提供了科学依据。

适应证

1.诊断方面

-弥漫性实质性肺疾病：对于儿童间质性肺疾病，如特发性肺纤维化、肺泡蛋白沉积症等，BAL可以获取肺内细胞成分、免疫复合物等信息，帮助明确病因和病理类型。例如，在肺泡蛋白沉积症中，BAL回收液可见大量的嗜酸性颗粒状物质，经特殊染色可确诊。

-肺部感染性疾病：当临床高度怀疑肺部感染，但常规检查不能明确病原体时，BAL具有重要价值。对于重症肺炎、难治性肺炎，BAL可以检测细菌、病毒、真菌、支原体等病原体。如在怀疑肺真菌病时，BAL液的真菌培养及相关抗原检测有助于早期诊断和治疗。

-肺部少见病和罕见病：如郎格汉斯细胞组织细胞增多症，BAL液中可发现特征性的郎格汉斯细胞，结合免疫组化等检查可明确诊断。

2.治疗方面

-清除呼吸道分泌物：对于一些因痰液黏稠、气道堵塞导致的通气障碍，如囊性纤维化患儿，BAL可以有效清除气道内大量的黏稠分泌物，改善通气功能。

-局部药物灌注：在某些特定的肺部疾病治疗中，可通过BAL将药物直接灌注到病变部位。例如，对于肺脓肿患儿，可在BAL后局部灌注抗生素，提高局部药物浓度，增强治疗效果。

禁忌证

1.绝对禁忌证

-严重心肺功能不全：如严重的心力衰竭、呼吸衰竭，患儿无法耐受支气管镜检查及BAL操作，进行该操作可能会加重心肺负担，导致病情恶化。

-严重心律失常：特别是频发室性早搏、心房颤动等严重心律失常，在操作过程中可能因刺激导致心律失常加重，甚至出现心脏骤停等严重并发症。

-主动脉瘤有破裂危险：支气管镜操作可能会因刺激或碰撞导致主动脉瘤破裂，引起致命性大出血。

2.相对禁忌证

-上呼吸道感染：近期有上呼吸道感染，气道黏膜处于充血、水肿状态，进行支气管镜及BAL操作可能会增加感染扩散的风险。但在感染控制后可谨慎进行。

-凝血功能障碍：凝血功能异常可能导致操作后出血不易止血。但如果通过补充凝血因子等方法纠正凝血功能后，可在密切监测下进行操作。

术前准备

1.患儿评估

-详细了解病史：包括现病史、既往史、家族史等，明确患儿的基础疾病和过敏史，评估手术风险。

-全面体格检查：重点检查心肺功能，了解呼吸音、心率、心律等情况。

-实验室检查：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、感染指标等检查，评估患儿的一般状况和凝血状态。

-影像学检查：进行胸部X线、CT等检查，了解肺部病变的部位、范围等，为支气管镜操作和BAL定位提供依据。

2.患儿及家属沟通

向患儿及家属详细解释BAL术的目的、方法、可能出现的并发症等，取得他们的理解和配合，并签署知情同意书。

3.物品准备

准备合适的支气管镜及相关配件，如活检钳、毛刷等；准备灌洗液（通常为无菌生理盐水），根据患儿年龄和病情确定灌洗液的量；准备好急救设备和药品，以应对可能出现的并发症。

操作方法

1.麻醉

根据患儿年龄、病情和配合程度选择合适的麻醉方式。对于较小的患儿或不能配合的患儿，多采用全身麻醉；对于年龄稍大、能配合的患儿，可采用局部麻醉，常用的局部麻醉药物有利多卡因。

2.支气管镜插入

在严格无菌操作下，将支气管镜经鼻腔或口腔插入气道，按照气管、支气管的解剖结构逐步观察，确定病变部位或需要灌洗的区域。

3.灌洗过程

经支气管镜工作通道插入灌洗导管，将无菌生理盐水缓慢注入目标支气管段，每次注入量根据患儿年龄和体重而定，一般婴儿每次2-5ml，幼儿每次5-10ml，儿童每次10-20ml。注入后立即用负压吸引回收灌洗液，回收量应达到注入量的30%-50%。可重复灌洗2-3次。

4.标本处理

将回收的灌洗液尽快送检，进行细胞计数和分类、病原学检查（如细菌培养、病毒核酸检测、真菌涂片等）、生化检查等。

术后处理

1.监测生命体征

术后密切监测患儿的生命体征，包括心率、呼吸、血压、血氧饱和度等，观察有无呼吸困难、咯血等并发症。

2.呼吸道管理

鼓励患儿咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。必要时可给予雾化吸入等治疗，促进痰液排出。

3.休息与饮食

让患儿适当休息，术后禁食2-4小时，避免呛咳。待患儿无不适后可逐渐恢复饮食。

并发症及处理

1.出血

少量出血可通过支气管镜局部注入肾上腺素等止血药物进行处理；大量出血时需要紧急采取措施，如压