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院科两级医疗质量管理制度1

院科两级医疗质量管理制度

一、总则

为全面加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务水平，保障患者权益，建立科学、有效的院科两级医疗质量管理体系，特制定本制度。本制度适用于医院各科室及全体医务人员。

二、院级医疗质量管理

（一）组织架构与职责

1.医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由医院主要领导任主任委员，各相关职能部门负责人、临床及医技科室主任为成员。其主要职责为：

制定和修订医院医疗质量管理目标、方针和计划，并监督实施。

组织审议和批准医院医疗质量管理制度、诊疗规范和操作规程。

定期分析医院医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

对重大医疗质量事件进行调查、分析和处理，提出改进措施和建议。

指导和监督科室医疗质量管理工作，对科室医疗质量管理成效进行评估和考核。

2.医务科

医务科是医院医疗质量管理的职能部门，在医疗质量管理委员会的领导下开展工作。其职责包括：

具体组织实施医院医疗质量管理目标、计划和制度。

负责医疗质量日常监督检查，定期对医疗质量指标进行统计、分析和反馈。

协调解决医疗工作中的纠纷和问题，处理医疗投诉和医疗事故。

组织医务人员进行业务培训和考核，提高医务人员业务素质和医疗技术水平。

对新技术、新项目的开展进行审核和监管，确保医疗安全。

3.护理部

护理部负责医院护理质量管理工作，其职责如下：

制定和完善护理质量管理制度、护理操作规范和护理服务标准。

组织护理人员业务培训和技能考核，提高护理人员专业素养。

定期对护理质量进行检查和评估，分析护理质量存在的问题，提出改进措施。

监督临床护理工作落实情况，保障护理安全，防范护理差错事故的发生。

4.其他职能部门

医院其他职能部门如门诊部、药剂科、检验科、放射科等，应根据各自的职责，协同做好医疗质量管理工作。门诊部负责门诊医疗秩序和服务质量的管理；药剂科负责药品质量和合理用药的管理；检验科和放射科等医技科室负责检查检验质量的管理，确保检查检验结果的准确性和及时性。

（二）院级医疗质量控制措施

1.制定医疗质量指标体系

医院根据国家相关法律法规、行业标准和医院实际情况，制定涵盖医疗安全、医疗质量、医疗效率等方面的医疗质量指标体系。主要指标包括出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急危重症抢救成功率、医院感染发生率、医疗事故发生率等。明确各项指标的目标值和考核标准，定期对指标完成情况进行统计和分析。

2.开展医疗质量检查和评价

定期检查：医务科、护理部等职能部门定期组织医疗质量检查，包括病房医疗质量检查、门诊医疗质量检查、手术质量检查、护理质量检查等。检查内容包括病历书写质量、医疗核心制度执行情况、诊疗操作规范、护理服务质量等。

专项检查：针对医疗质量管理中的重点问题和薄弱环节，开展专项检查，如抗菌药物合理使用专项检查、医院感染防控专项检查、输血安全专项检查等。

自我评价：各科室每月进行一次医疗质量自我评价，总结本科室医疗质量工作中的成绩和不足，提出改进措施。每季度向医务科提交医疗质量自评报告。

综合评价：医院每半年对各科室医疗质量进行综合评价，评价结果与科室绩效考核、评优评先等挂钩。

3.加强医疗安全管理

医疗风险评估：对高风险手术、新技术新项目开展等进行医疗风险评估，制定相应的风险防范措施。术前组织多学科会诊，评估手术适应证和禁忌证，制定手术方案和应急预案。

医疗纠纷处理：建立健全医疗纠纷处理机制，及时受理和处理患者投诉和医疗纠纷。发生医疗纠纷时，要积极与患者沟通，了解患者诉求，进行调查和分析，采取有效的处理措施，避免矛盾激化。对重大医疗纠纷，要及时向医疗质量管理委员会报告，组织专家进行讨论和处理。

医疗事故防范：加强医疗安全教育，提高医务人员的医疗安全意识。严格执行医疗核心制度，规范诊疗操作流程，加强医疗质量监控，及时发现和消除医疗安全隐患，防范医疗事故的发生。发生医疗事故时，要按照相关规定及时报告、调查和处理，追究相关人员的责任。

4.促进医疗技术创新和发展

新技术新项目管理：鼓励科室开展新技术新项目，以提高医疗技术水平和服务能力。开展新技术新项目前，科室应进行充分的论证和评估，向医务科提交申请报告，经医院医疗质量管理委员会审核批准后实施。在新技术新项目开展过程中，要加强质量监控和安全管理，确保医疗安全。

学术交流与合作：医院定期组织学术讲座、病例讨论、技术培训等活动，邀请国内外专家来院讲学和指导。鼓励医务人员参加学术会议和进修学习，加强与其他医院的交流与合作，引进先进的医疗技术和管理经验。

三、科级医疗质量管理

（一）科室医疗质量管理小组

各科室成立医疗质量管理小组，由科室主任任组长，护士长及医疗骨干为成员。其职责为：

1.贯彻执行医院医疗质量管理目标、计划和制度，结合本科室实际情况，制定