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急性肺栓塞的风险评估

急性肺栓塞（APE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率、致残率和死亡率均较高。准确的风险评估对于急性肺栓塞患者的治疗决策、预后判断至关重要。以下将从多个方面对进行详细阐述。

临床特征相关风险评估

症状表现

呼吸困难：是急性肺栓塞最常见的症状，其严重程度与栓塞面积相关。突然发作的重度呼吸困难往往提示较大面积的肺栓塞，病情相对凶险。例如，患者在日常活动中突然出现严重的憋气、气促，不能平卧，需端坐呼吸以缓解症状，这可能意味着肺循环受到严重影响，右心负荷急剧增加，导致心功能不全，预后可能较差。而轻度的呼吸困难可能仅在活动后出现，休息后可缓解，这种情况可能提示较小面积的肺栓塞，病情相对较轻，但仍需密切观察。

胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛是由于栓子刺激胸膜引起，疼痛随呼吸或咳嗽加重，提示栓子靠近胸膜。这种疼痛通常较为剧烈，患者因疼痛而不敢深呼吸或咳嗽，影响呼吸功能。如果胸痛持续不缓解且伴有大汗、面色苍白等症状，可能提示存在心肌梗死或严重的右心缺血，是病情严重的表现。心绞痛样疼痛可能是由于肺栓塞导致右心室压力升高，冠状动脉灌注不足引起，提示病情复杂，预后不良。

咯血：多为少量咯血，是由于肺毛细血管破裂所致。少量咯血一般提示肺梗死，但出血量较多时可能提示病情较重，可能存在较大范围的肺组织损伤，并且咯血还可能导致气道阻塞，进一步加重呼吸功能障碍。

晕厥：是急性肺栓塞的一个严重症状，往往提示大块肺栓塞导致心输出量急剧下降，引起脑供血不足。患者突然晕厥，意识丧失，如不及时救治，可能导致严重的脑损伤甚至死亡。晕厥的发生还与心律失常、低血压等因素有关，提示病情危急，需要立即进行急救处理。

体征表现

生命体征：

心率：急性肺栓塞患者常出现心率增快，这是机体对缺氧和循环障碍的一种代偿反应。心率持续超过100次/分钟，提示病情可能较重，右心负荷增加，心脏需要加快跳动来维持血液循环。如果心率过快且伴有心律失常，如室上性心动过速、房颤等，会进一步影响心脏功能，增加死亡风险。

血压：血压变化是评估急性肺栓塞病情严重程度的重要指标之一。低血压或休克是严重肺栓塞的表现，收缩压低于90mmHg或较基础血压下降超过40mmHg，持续15分钟以上，提示大块肺栓塞导致右心室功能严重受损，心输出量急剧减少，周围循环灌注不足。这种情况预后较差，需要立即进行液体复苏、血管活性药物治疗等积极干预。

呼吸频率：呼吸频率增快是急性肺栓塞的常见体征，一般超过20次/分钟。呼吸频率明显增快，如超过30次/分钟，提示患者存在严重的缺氧和呼吸功能障碍，可能需要机械通气支持。呼吸急促还可能导致呼吸肌疲劳，进一步加重呼吸衰竭。

肺部体征：可闻及湿啰音、哮鸣音等。湿啰音提示肺部存在渗出性病变，可能与肺梗死、肺水肿有关。哮鸣音的出现可能与支气管痉挛有关，也提示病情较重，影响了气道通畅。肺部体征的变化可以反映病情的进展和治疗效果。

下肢体征：下肢深静脉血栓形成是急性肺栓塞的重要危险因素，约70%80%的肺栓塞患者存在下肢深静脉血栓。检查下肢有无肿胀、压痛、浅静脉扩张等体征，对于判断肺栓塞的病因和病情具有重要意义。下肢不对称性肿胀是下肢深静脉血栓的典型表现，肿胀明显且伴有压痛，提示血栓形成时间较短，血栓不稳定，容易脱落导致再次肺栓塞。

实验室检查相关风险评估

血浆D二聚体

D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物。在急性肺栓塞时，由于血栓形成和溶解过程同时存在，血浆D二聚体水平通常会升高。

D二聚体检测的主要价值在于排除诊断。对于临床可能性较低的患者，如果D二聚体水平正常（一般采用酶联免疫吸附法，正常参考值小于500μg/L），基本可以排除急性肺栓塞。但D二聚体升高对肺栓塞的诊断特异性较差，许多其他情况如感染、肿瘤、创伤、手术等也可导致D二聚体升高。因此，不能仅凭D二聚体升高就诊断肺栓塞。在病情评估方面，D二聚体水平持续升高或进行性升高，提示血栓持续存在或有新的血栓形成，病情可能不稳定，预后可能较差。

心肌损伤标志物

肌钙蛋白（cTn）：急性肺栓塞时，右心室压力急剧升高，可导致右心室心肌损伤，使肌钙蛋白释放进入血液。肌钙蛋白升高提示右心室功能受损，病情较重。研究表明，肌钙蛋白阳性的急性肺栓塞患者住院期间死亡率明显高于肌钙蛋白阴性患者。动态监测肌钙蛋白水平的变化可以评估病情的进展和治疗效果。如果肌钙蛋白水平持续升高或居高不下，提示右心室损伤持续存在，预后不良。

脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NTproBNP）：BNP和NTproBNP是由心室肌细胞分泌的神经激素，当心室容量负荷和压力负荷增加时，其分泌增加。在急性肺栓塞患者中，右心室压力升高，