病历书写规范-医管通.pptxVIP

病历书写规范;基本原则;客观;真实;准确;准确;及时;《规范》关于住院病历的及时完成;第二十二条（五）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

第二十二条（六）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

第二十二条（八）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十二条（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。;完整;什么是规范;《规范》关于病历书写制作工具;规范;《规范》关于病历书写主体;第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。;相关概念;相关概念;