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右三踝骨折护理查房

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“右踝关节外伤后疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者2小时前不慎扭伤右踝部，当即感右踝部剧烈疼痛，肿胀明显，无法站立及行走。伤后无昏迷、呕吐等不适。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。右踝关节明显肿胀，局部皮肤瘀斑，压痛（+），可触及骨擦感，踝关节活动受限。足背动脉搏动良好，趾端血运及感觉正常。

辅助检查：右踝关节正侧位X线片显示右三踝骨折，骨折断端有移位。CT检查进一步明确骨折的类型和移位情况。

诊断：右三踝骨折。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在腰硬联合麻醉下行右三踝骨折切开复位内固定术。术后给予抗感染、消肿、止痛等对症治疗。

二、护理评估

1.生理评估

-疼痛：患者术后伤口疼痛明显，疼痛评分6分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛主要是由于手术创伤、骨折断端刺激周围组织及炎症反应引起。

-肿胀：右踝关节及小腿明显肿胀，是由于骨折导致局部血管破裂出血、组织液渗出以及术后炎症反应所致。

-伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出少量血性液体。

-肢体血运及感觉：右足背动脉搏动良好，趾端血运正常，皮肤温度与对侧相近，感觉无明显减退。

-活动能力：患者因右下肢疼痛、肿胀，活动受限，需卧床休息。

2.心理评估

患者对疾病的预后存在担忧，担心术后恢复情况及能否恢复正常生活和工作。表现出焦虑、烦躁的情绪，睡眠质量较差。

3.社会支持系统评估

患者家属对其关心照顾周到，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作，但对骨折的康复知识了解较少。

三、护理诊断

1.疼痛与手术创伤、骨折断端刺激周围组织有关。

2.肿胀与骨折出血、组织液渗出及炎症反应有关。

3.有感染的危险与手术切口存在、机体抵抗力下降有关。

4.知识缺乏缺乏骨折康复的相关知识。

5.焦虑与担心疾病预后有关。

6.自理能力缺陷与右下肢活动受限有关。

四、护理目标

1.患者疼痛减轻，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者肿胀逐渐消退，肢体血运及感觉正常。

3.患者手术切口无感染发生，愈合良好。

4.患者及家属能够掌握骨折康复的相关知识。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者在卧床期间基本生活需求得到满足，自理能力逐渐恢复。

五、护理措施

1.疼痛护理

-评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，做好疼痛记录。

-采取舒适的体位，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药等，并观察药物的疗效和不良反应。

-采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解患者的疼痛。

2.肿胀护理

-密切观察患肢肿胀的程度、皮肤颜色及温度变化，如有异常及时报告医生。

-继续抬高患肢，促进血液回流。

-早期可给予冰敷，每次15～20分钟，每天3～4次，以减轻局部出血和肿胀。

-遵医嘱使用消肿药物，如甘露醇等，并观察药物的效果。

3.预防感染护理

-严格遵守无菌操作原则，定期更换手术切口敷料，保持切口清洁干燥。

-观察引流管的通畅情况及引流液的颜色、量和性质，如有异常及时处理。

-遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

-加强营养支持，增强患者的机体抵抗力。

4.健康宣教

-向患者及家属讲解骨折的相关知识，包括骨折的愈合过程、治疗方法及康复注意事项。

-指导患者进行正确的功能锻炼，如早期进行足趾的屈伸活动、股四头肌等长收缩训练等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

-告知患者饮食的重要性，鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素及钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。

-指导患者保持良好的生活习惯，戒烟限酒，保证充足的睡眠。

5.心理护理

-主动与患者沟通，了解其心理状态，给予关心和安慰。

-向患者介绍成功的病例，增强其战胜疾病的信心。

-鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

6.生活护理

-协助患者做好日常生活护理，如洗漱、进食、大小便等。

-保持床单位清洁、干燥、平整，定期为患者翻身、拍背，防止压疮和肺部并发症的发生。

六、护理效果评价

1.经过有效的疼痛护理，患者疼痛明显减轻，目前疼痛评分2分。

2.患者右踝关节及小腿肿胀逐渐消退，肢体血运及感觉正常。

3.手术切口无红肿