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头部血管破裂病历模板

患者张XX，男性，58岁，已婚，汉族，退休教师，主因“突发头痛伴恶心呕吐4小时，意识模糊1小时”于2023年11月15日14:30由急诊平车推入病房。患者家属代述病史，可靠程度：高。

一、现病史：患者今日10:00左右在家中与家人争执时突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，以右侧颞顶部为著，伴后颈部紧缩感，疼痛评分NRS8分（0-10分）。随即出现恶心，非喷射性呕吐胃内容物2次，量约300ml，无咖啡样物质，呕吐后头痛无缓解。家属发现其反应迟钝，问话能简单对答但言语含糊，未予特殊处理。13:00左右患者出现意识模糊，呼之能应但不能准确回答问题，伴左侧肢体活动不利，持物不稳，行走不能，无四肢抽搐、口吐白沫，无大小便失禁。家属急呼120，外院急诊查头颅CT示“右侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×3.0cm×3.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构左偏约0.8cm”，考虑“脑出血”，给予20%甘露醇125ml快速静滴降颅压，急转我院。转运途中患者意识进一步加重，呈嗜睡状态，刺痛可见肢体回缩，左侧肢体活动弱于右侧。我院急诊以“脑出血”收入神经外科。发病以来，患者未进食，未解大小便，近期体重无明显变化。

二、既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平时规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压，自述血压控制“大概140/90mmHg左右”（具体数值不详）。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会常规。

三、个人史：生于本地，久居原籍，无疫区、疫水接触史。退休前从事教师工作，长期伏案，工作压力中等。吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史20年，白酒约100ml/日，近5年减少至50ml/日。否认吸毒史。饮食偏咸，喜食腌制品，蔬菜摄入较少。性格急躁，情绪易波动。婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及子女体健。

四、家族史：父亲65岁因“脑梗死”去世，母亲70岁因“高血压性心脏病”去世，否认家族性遗传病及肿瘤病史。

五、体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP185/105mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。发育正常，营养中等，嗜睡状态，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径左3mm，右3mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌不能配合。颈抵抗（+），颏胸距2横指，克氏征（+），布氏征（+）。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌张力增高（改良Ashworth分级2级），右侧肢体肌张力正常。左侧上肢近端肌力2级，远端1级；左侧下肢近端肌力3级，远端2级；右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射（+++），左侧膝腱反射（+++），右侧腱反射（++）。左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。深浅感觉检查不配合。

六、辅助检查：

1.外院头颅CT（2023-11-1512:30）：右侧基底节区可见类圆形高密度影，边界欠清，大小约3.5cm×3.0cm×3.0cm（多田公式计算出血量约20ml），周围可见低密度水肿带（宽度约0.5cm），右侧侧脑室受压变窄，中线结构向左偏移约0.8cm，脑沟裂池显示不清。

2.本院急诊头颅CT（2023-11-1514:00）：与外院CT对比，右侧基底节区血肿范围未见明显扩大，高密度影内可见小片状更低密度区（考虑少量破入脑室可能），周围水肿带稍增宽（宽度约0.7cm），中线结构左偏约1.0cm，右侧侧脑室前角可见条片状高密度影（考虑脑室少量积血）。

3.实验室检查（2023-11-1514:15）：血常规：WBC12.5×10?/L，NEUT%85.2%，RBC4.8×1012/L，Hb145g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.3s（正常对照11-14s），APTT35.6s（正常对照25-37s），FIB3.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（正常＜0.5mg/L）；肝肾功能：ALT25U/L，AST32U/L，BUN6.8mmol/L，Cr85μmol/L，GLU7.2mmol/L（随机血糖）；电解质：Na?138mmol/L，K?4.2mmol/L，Cl?102mmol/L；心肌酶：CK120U/L，CK-MB15U/L；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。

4.心