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医院护理不良事件报告及管理制度

详细内容

一、护理不良事件的定义与分类

护理不良事件是指在护理过程中出现的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。具体分类如下：

1.跌倒、坠床：患者在医院内发生身体失去平衡而摔倒在地或从床上坠落的事件。这可能与患者自身身体状况（如虚弱、头晕、视力障碍等）、环境因素（地面湿滑、障碍物等）以及护理措施不到位（未及时提供辅助设备、未进行有效警示等）有关。

2.用药错误：包括用错药物、用药剂量错误、用药时间错误、用药途径错误等。例如，将A患者的药物误发给B患者，或者按照错误的剂量给患者用药等。

3.输血不良反应：在输血过程中，患者出现发热、过敏、溶血等不良反应。这可能与血型不匹配、血液制品质量问题、输血操作不规范等因素有关。

4.管道滑脱：患者身上的各种引流管、胃管、尿管等意外脱出。如气管插管患者的气管导管脱出，可能导致患者呼吸困难甚至危及生命。

5.压疮：由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。常见于长期卧床、行动不便的患者，如果护理过程中翻身、皮肤护理等措施不到位，容易发生压疮。

6.误吸或窒息：患者将异物、呕吐物等吸入呼吸道，导致呼吸道堵塞，引起呼吸困难或窒息。如昏迷患者因吞咽功能障碍，容易发生误吸。

7.走失：患者在医院内自行离开，失去联系。多见于老年痴呆、精神障碍等患者，医院管理和护理人员的看护不到位可能导致此类事件发生。

8.医疗器械故障：如输液泵、呼吸机等医疗器械在使用过程中出现故障，影响患者的治疗和护理。

二、护理不良事件报告制度

报告原则

1.主动报告原则：护理人员一旦发现护理不良事件，应主动、及时地进行报告，不得隐瞒、漏报。

2.非惩罚性原则：鼓励护理人员积极报告护理不良事件，对主动报告的人员，在无主观故意且未造成严重后果的情况下，不给予惩罚。而是将重点放在分析事件原因，总结经验教训，改进护理工作上。

3.逐级报告原则：一般情况下，护理人员应按照层级关系，先向护士长报告，护士长再根据事件的严重程度和性质，向上级护理管理部门报告。但在紧急情况下，可越级报告。

报告流程

1.立即报告：护理人员发现护理不良事件后，应立即采取有效的抢救和处理措施，以减少对患者的损害。同时，在第一时间向护士长报告。如遇到严重的不良事件，如患者心跳骤停、严重过敏反应等，应立即呼叫医生进行抢救，并同时报告护士长和科主任。

2.填写报告表格：护士长应在事件发生后的24小时内，组织相关护理人员填写《护理不良事件报告表》。报告表内容应包括患者基本信息、事件发生的时间、地点、经过、后果、采取的处理措施等。报告表应客观、准确、详细地记录事件的全过程。

3.科室讨论分析：护士长组织科室护理人员对护理不良事件进行讨论分析，找出事件发生的原因、存在的问题以及可能的改进措施。讨论过程应做好记录，形成科室分析报告。

4.上报护理部：护士长将《护理不良事件报告表》和科室分析报告上报护理部。护理部接到报告后，应及时组织相关人员进行调查和评估。对于一般的护理不良事件，护理部应在3个工作日内完成调查评估；对于严重的护理不良事件，应立即组织相关专家进行调查评估，并在1周内完成报告。

5.全院通报：护理部将护理不良事件的调查结果和处理意见在全院范围内进行通报，以引起全体护理人员的重视，从中吸取教训，防止类似事件的再次发生。

报告途径

1.书面报告：通过填写《护理不良事件报告表》进行书面报告，这是最常用的报告方式。报告表应一式两份，一份科室留存，一份上报护理部。

2.网络报告：医院可建立护理不良事件报告管理系统，护理人员可以通过网络平台及时、便捷地报告护理不良事件。网络报告应与书面报告内容一致，并确保报告信息的安全和必威体育官网网址。

3.电话报告：在紧急情况下，护理人员可以通过电话向护士长、护理部报告护理不良事件的简要情况，随后再按照要求进行书面或网络报告。

三、护理不良事件管理制度

组织管理

1.成立护理不良事件管理小组：由护理部主任担任组长，各科室护士长为成员。管理小组负责制定和完善护理不良事件报告及管理制度，组织对护理不良事件的调查、分析和处理，监督改进措施的落实情况。

2.明确各部门职责：护理部负责护理不良事件的总体管理和协调工作；科室护士长负责本科室护理不良事件的报告、调查和处理；其他相关部门（如医务科、药剂科、设备科等）应根据各自的职责，配合护理部做好护理不良事件的处理工作。

事件调查与分析

1.调查方法：护理部组织相关人员对护理不良事件进行调查，调查方法包括查阅病历、询问当事人和相关证人、现场勘查等。调查过程应遵循客观、公正、全面的原