科室迎接等级医院评审工作准备.pptxVIP

科室迎评工作准备

卫生部医管司周军2一、相关情况

二、准备工作

三、细则解读内容

一、评审工作相关情况介绍评分说明评审结果采取“五项式评价”（A-E代表达成度）一完全达成一般水平以上一般水平一般水平以下一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目）

标准条款的性质结果ABCD评审结果完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%优秀良好合格不合格评审要求有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程一、评审工作相关情况介绍

一、评审工作相关情况介绍评审结果判定原则判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

现场评审主要方法—“追踪检查法”用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。一、评审工作相关情况介绍

一、评审工作相关情况介绍质量信息以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。

一、评审工作相关情况介绍评审获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章每章节每条平均达到其中23条核心标准各条达到C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等100%80%40%乙等

一、评审工作相关情况介绍评审获得通过的要求第七章获得通过的要求项目类别第七章不良事件报告数/每百床/年第三节第四节第五节第六节甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例

标准类别a级评审的时段b级评审的时段c级评审的时段基本标准对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求可选标准激励标准对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；或仅有3个月完全符合对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；或仅有2个月完全符合一、评审工作相关情况介绍评审获得通过的要求各项标准条款要素审核能滿足要求的时限

评审获得通过的要求信息提供时限每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。一、评审工作相关情况介绍

一、评审工作相关情况介绍评审获得通过的要求信息提供时限医院运行、医疗质量与安全监测指标首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。

二、准备工作思想准备文档材料掌握知晓

二、准备工作持续改进理念思想准备建立长效机制

二、准备工作文档材料相关规范流程相关工作记录运行病历合格统一、规范、标识清楚

二、准备工作相关制度、规范、流程应知晓、落实知晓率至少80%核心制度为重点

三、细则解读01科室管理02医疗质量03手术管理04科室服务05患者安全

（一）科室管理三、细则解读分级管理、责任明确住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。

2.依法执业开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。人员资质合格。3.应急调配有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

三、细则解读医疗质量科室质量管理组织有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料