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外科护理查房

护理查房内容

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“右上腹疼痛伴黄疸1周”入院。患者1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，疼痛无放射，伴有皮肤巩膜黄染、尿色加深，食欲减退，无恶心、呕吐、发热等不适。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤巩膜黄染，腹平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规示白细胞9.0×10?/L，中性粒细胞百分比75%；肝功能示总胆红素120μmol/L，直接胆红素80μmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶120U/L；凝血功能正常。腹部超声提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，胆总管扩张，直径约1.2cm，内可见一大小约1.0cm×0.8cm的强回声光团。

诊断为：1.胆囊结石伴胆囊炎；2.胆总管结石。

入院后完善相关检查，于入院后第3天在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理问题及措施

（一）疼痛

1.相关因素

手术创伤、切口刺激、引流管牵拉等。

2.护理目标

患者疼痛减轻或缓解，能安静休息。

3.护理措施

-评估疼痛：术后密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，每2小时评估一次，直至疼痛缓解。

-提供舒适环境：保持病房安静、整洁、温度适宜，减少不良刺激。协助患者取舒适体位，一般取半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

-药物止痛：根据患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶、曲马多等。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无呼吸抑制、恶心、呕吐等。

-非药物止痛：指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，以分散注意力，减轻疼痛。也可通过按摩、热敷等方法缓解疼痛，但应注意避免热敷切口部位。

（二）有感染的危险

1.相关因素

手术切口、T管引流、留置导尿管等增加了感染的机会；患者术后机体抵抗力下降。

2.护理目标

患者未发生感染，表现为体温正常，切口无红肿、渗液，引流液清亮，无异味。

3.护理措施

-切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况，如有异常及时报告医生处理。术后遵医嘱定期换药，严格遵守无菌操作原则。

-T管护理：妥善固定T管，防止扭曲、受压、脱落。保持T管引流通畅，定期挤压T管，避免堵塞。观察并记录T管引流液的颜色、量、性质，正常情况下术后24小时内引流量约为300-500ml，呈黄色或黄绿色，清亮无沉渣。如引流量突然增多或减少、颜色异常、有絮状物或沉淀物等，应及时报告医生。严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋，防止逆行感染。

-留置导尿管护理：保持导尿管通畅，避免受压、扭曲。观察尿液的颜色、量、性质，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，定期更换尿袋和导尿管。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到自然冲洗尿道的目的，预防泌尿系统感染。

-监测生命体征：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每4小时测量一次。如体温超过38.5℃，应及时采取降温措施，并遵医嘱给予抗生素治疗。

-加强营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

（三）潜在并发症：出血

1.相关因素

手术创面渗血、结扎线脱落、凝血功能异常等。

2.护理目标

能及时发现出血迹象并采取有效的处理措施，患者未发生失血性休克。

3.护理措施

-密切观察病情：术后密切观察患者的生命体征、面色、神志、尿量等变化，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至病情稳定。观察切口敷料有无渗血、引流管引流液的颜色、量、性质，如引流液为鲜红色且量较多，或患者出现面色苍白、心慌、出冷汗、血压下降等症状，应考虑有出血的可能，及时报告医生处理。

-保持引流管通畅：确保各引流管通畅，避免堵塞，准确记录引流液的量。如发现引流液突然减少或停止，可能是引流管堵塞，应及时挤压或冲洗引流管。

-遵医嘱应用止血药物：根据患者的病情，遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等，并观察药物的疗效。

-做好输血准备：如患者出血量大，有休克倾向，应立即建立两条静脉通道，快速补充液体和血液制品，维持有效循环血量。同时，做好输血前的各项准备工作，确保