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2022ESPEN/UEG指南：胃肠和肝病患者合并肥胖的护理指南

——慢性肝病篇

译者：广西壮族自治区妇幼保健院临床营养科主治医师陈彬林

慢性肝病（CLD）

CLD章节的重点是NAFLD，因为这是典型的与肥胖相关的CLD类型，以及由NAFLD导

致的晚期情况，如非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化。有人提出用代谢性功能障碍相

关脂肪肝——代谢性脂肪肝（MAFLD）或代谢性功能障碍相关脂肪肝替代NAFLD。然而，

MAFLD这个术语尚未被主要的国际肝脏协会批准，如欧洲肝脏研究协会（EASL）或美国肝

病研究协会（AASLD）。此外，几乎所有的临床试验都是在NAFLD患者中进行的，而不是在

MAFLD患者中。由于目前还不清楚NAFLD是否可以轻易地被MAFLD取代，或者这两个术语

的定义是否不同，指南工作组决定目前采用NAFLD，这并不排除命名法在不久的将来会发生

改变。

筛查与评估

对于CLD合并超重/肥胖患者（BMI25kg/m2）应进行哪些筛查措施？

建议40所有CLD合并超重/肥胖患者均应在诊断时进行营养筛查，并在随访期间至少

每年进行一次。

推荐等级B——强烈共识97%同意

说明肝硬化患者常出现肌少型肥胖、肌少症和骨骼肌脂肪浸润（myosteatosis）。在一

项包括678名肝硬化患者的研究中，超过60%的患者超重/肥胖，其中超过30%的患者患有

肌少型肥胖。在整个队列中，43%的患者出现骨骼肌减少症，53%的患者存在骨骼肌脂肪浸

润。在本研究中，这些肌肉异常的存在与较高的远期死亡率显著相关。

最近的一些研究表明，骨骼肌脂肪浸润和肌少症共同存在比其一单独存在或两者不存在

的死亡率更高。

肌少型肥胖和骨骼肌脂肪浸润对肝移植和肝细胞癌的治疗结果也有负面影响。

EASL和ESPEN在最近的指南中建议对肝病和肝硬化患者进行系统的营养筛查。

建议41营养筛查应基于经过验证的针对慢性肝病（包括肝硬化）的特定工具，例如，

皇家自由医院‐营养优先次序工具（RFH‐NPT）或肝病营养不良筛查工具（LDUST）。

推荐等级B——强烈共识93%同意

说明RFH‐NPT和LDUST是目前可用的最精确的工具。最近的一项研究比较了肝硬化

患者的8种营养不良筛查评分。RFH‐NPT和LDUST最准确，有较高的灵敏度（分别为97.4%

和94.9%）和阴性预测值（分别为99%和97.4%）。RFH‐NPT是肝硬化并发症死亡率和需要

肝移植的独立预测因子。或者，NRS-2002或MUST也可以按照ESPEN指南中的建议进行使

用。

建议42为了筛查超重或肥胖成人的NAFLD，应进行肝脏超声检查。

推荐等级B——强烈共识97%同意

说明英国国家临床指南优化研究所（NICE）针对非酒精性脂肪肝的评估和管理的指南

中NG49建议，如果儿童和年轻人患有2型糖尿病或代谢综合征，且没有滥用酒精，可以通

过肝脏超声检查他们是否患有NAFLD。同样，欧洲NAFLD的管理指南建议在有NAFLD风险

的成人中使用超声作为首选影像学检查。关于超声的研究始于1983年，除了少数研究外，

多数研究纳入人数相当少。大多数研究是在因怀疑肝功能异常或肝病、丙型肝炎、活肝供体

或减肥手术前接受活检的受试者中进行的。正如Dastera,FriedrichRust和Loomba等知名学

者所指出的那样，尽管超声检查有其局限性，即它只能检测脂肪含量为2.5%-20%的脂肪变

性，肝脂肪含量为5%的脂肪变性患者可能被遗漏。超声诊断≥10%脂肪变性的准确性在0.91

~0.93之间，特异性在0.88~0.99之间。

值得注意的是，在那些BMI/腰围高的个体中，超声和瞬时弹性成像（fibroscan）技术的

敏感性和特异性降低。此类患者应考虑腹部CT检查（另见建议45）。

建议43所有NAFLD患者都应通过既往史筛查非传染性疾病，如糖尿病、血脂异常、

心血管疾病、慢性肾脏疾病、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨质疏松症和骨骼

肌减少症，如果有相应的怀疑，用适当的诊断工具判断。

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