上消化道出血的诊断及内镜下治疗.pptxVIP

上消化道出血的诊断及内镜下治疗

大连市友谊医院消化内科

杨晓明

上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。

上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。

常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。

临床表现

呕血、黑便

失血性周围循环衰竭

氮质血症

发热

血象

60岁以上患者死亡率高于中青年人

呕血与黑粪

是上消化道出血的特征性表现

均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度

呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块

与下消化道出血相鉴别

脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态

外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊

氮质血症

可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症

添加标题

肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高

添加标题

肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留

添加标题

出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。

添加标题

如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭

添加标题

发热

大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；

机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；

发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。

血细胞变化分析

失血性贫血

出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血

正细胞正色素性贫血

出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止

出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常

肝硬化肝功能的影响：

肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等

溃疡出血后疼痛减轻机制：

出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸

并发症

失血性休克

01

肝性脑病

02

肾功能不全

03

贫血

04

诊断与鉴别诊断

上消化道大出血的早期识别

是否是真性上消化道出血

出血量的评估

出血是否停止的判断

出血病因和部位的判断

失血量估计

出血是否停止的判断

反复呕血

外周循环衰竭经补液及输血后未见改善

红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高

补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高

logo

判断上消化道还是下消化道出血

道以外的出血因素

诊断和鉴别诊断

在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题：

排除消化道以外的出血因素

排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。

排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。

排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。

判断上消化道还是下消化道出血

鉴别要点

上消化道出血

下消化道出血

既往史

多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。

多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。

出血先兆

上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。

中下腹不适或下坠，排大便

出血方式

呕血伴柏油样便。

便血，无呕血

便血特点

柏油样便，稠或成形，无血块。

暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。

治疗

急性上消化道出血

快速评估

血流动力学状态监测

快速补液