医疗医院住院病历质量评价标准方法.pdfVIP

住院病历质量评价标准

一、病案首页：10分

基本要求：

准确填写首页各项，不能空项

缺陷内容：

（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即

为乙级病历。

（2）、传染病漏报，即为乙级病历。

（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分

（4）、缺主治医师签名，扣2分

（5）、缺住院医师签名，扣2分

（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分

（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分

（8）、入院诊断未填写，扣2分

（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分

（10）、出院诊断未填写，扣2分

（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分

（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项

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（13）、院内感染栏未填写，扣2分

（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分

（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项

（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分

（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分

（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分

（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项

二、入院记录：20分

基本要求：

1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录

2、一般项目填写齐全

3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层

次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料

5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全

6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录

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7、有专科或重点检查

缺陷内容：

（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。

（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分

（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分

（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项

（5）、缺主诉，扣3分

（6）、主诉描述有缺陷，扣1分

（7）、缺现病史，扣5分

（8）、主诉与现病史不符合，扣2分

（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分

（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分

（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分

（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分

（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分

（14）、缺既往史，扣2分

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（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分

（16）、缺个人史，扣2分

（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分

（18）、缺月经婚育史，扣1分

（19）、缺家族史，扣2分

（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分

（21）、缺体格检查，扣5分

（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分

（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分

（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分

（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分

（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项

（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分

（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项

（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分

（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处

（31）、缺初步诊断，扣3分

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（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分

（33）、缺住院医师签名，扣