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窄QRS波室上速的鉴别诊断

延安大学附属医院心脑血管病专科医院心内科杜日映

快慢型AVNRT后间隔慢旁道引起的AVRT（PJRT）起源于后间隔的AT鉴别最困难的是心房最早激动位于后间隔部位的三种窄QRS波室上速，但遇到的机会不多。01体表心电图一样：窄QRS波，RP’间期≥P’R间期心内电生理标测一样：心房最早激动位于后间隔（CSO上方），VA间期≥AV间期室房逆传都呈递减性传导：慢旁道是类房室结样组织，电生理特性与普通旁道不同，而与房室结一样。三种室上速的相似之处02最难鉴别的窄QRS波室上速

心室早搏刺激试验（Zipe试验）01ATP静注试验02室上速电生理鉴别常用试验

01方法心动过速时，在希氏束不应期内（H波前50ms内）给予心室感知期前刺激（RS2），观察A波是否提前。意义鉴别是否存在逆传房室旁道：若心室早搏刺激引起A波提前（或推后）则有，A波不变则无。02心室早搏刺激试验

心室早搏刺激试验诊断旁道

心室早搏

刺激试验排除房室旁道

心室早搏刺激试验的原理无旁道：A波不变普通旁道：A2提前慢旁道：A2推后或提前HV2V2HA2A

心动过速发作时，快速静注10~20mgATP后，记录心内电图。方法静注ATP可直接（通过与A1受体结合）和间接（通过兴奋迷走神经）引起房室结正向和逆向传导减慢或受阻，观察其如何影响心动过速可帮助鉴别各种心动过速。原理ATP静注试验(1)

ATP静注试验(2)意义1、鉴别心动过速的折返环是否包含房室结ATP引起房室结传导阻滞后，若心动过速（1）终止—折返环包含房室结：AVRT、AVNRT（除外腺苷敏感性房速）（2）不终止—折返环不含房室结：VT、AT2、终止前最后1个波是A波还是V波可鉴别室上速的类型A波：AVRT（房室结）、慢快型AVNRT（慢径路）V波：快慢型AVNRT（慢径路），慢旁道AVRT（慢旁道）

IIIV1HRACSHBERVATP试验出现房室结阻滞

使AVRT终止，最后一跳是A波

鉴别1:1传导的室速和房速室速：发生高度室房逆传阻滞后，VA，且心动过速仍不终止。房速：(1)开始AV延长，但AA不变。发生高度室房传导阻滞后，AV，且心动过速仍不终止，或不立即终止（腺苷敏感性房速）ATP静注试验(3)

V，房速不终止ATP试验发生高度AVB

01心房最早激动位于后间隔的三种窄QRS波室上速的鉴别用“五步法”完成02鉴别窄QRS波室上速

三种室上速的鉴别—五步法(1)心室程序刺激：排除普通旁道，鉴别出快慢型AVNRT快慢型可有V2A2跳跃或1:2室房传导AVNRT并可引发室上速慢旁道V2A2逐渐延长并引发室上速AVRTAT无逆传或V2A2逐渐延长，一般不能引发室上速

心室程序刺激出现1:2室房传导

引发快慢型AVNRT

诱发室上速，可能鉴别出AT1快慢型A2V2逐渐延长（偶有跳跃）2AVNRT并可引发室上速3慢旁道A2V2逐渐延长4AVRT并易发室上速5ATS2引发室上速与A2V2延长无关；当S2已不下传6后，却能引发室上速，肯定是AT。7出现AVB时，AV间期延长，甚至V波漏搏，但AA间期不变。8心房程序刺激：三种室上速的鉴别—五步法(2)

AVB不影响SVT

S2引发AT与A2V2延长无关A2V2S1S1500msS1S2360ms-20msAVAVAS2

室上速时给短阵(3~5个)快速心室起搏:鉴别出慢旁道AVRT快慢型A波无变化，室上速终止AVNRT慢旁道A波提前或推后，室上速易终止AVRTATA波无变化，室上速不终止三种室上速的鉴别—五步法(3)

心室快速起搏A波提前，室上速被隐匿性拖带—慢旁道AVRT

短阵快速心室起搏A波无变化

心动过速不终止—ATIIV1CS1,2CS3,4CS5,6CS7,8CS9,10ABLHRARV

AVRT?早搏后无A波且H波无变化时室上速可终止AVNRT再次确定为AVRTATA波无变化，室上速不终止慢旁道?A波提前或推后，室上速不终止第4步：心室早搏刺激试验:快慢型A波无变化，室上速不终止三种室上速的鉴别—五步法(4)

图48-7（P763）室早试验A波推后

激动顺序不变—慢旁道AVRT

P762图48-6心室早搏刺激后无A波，H