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急诊医学科中心静脉导管插入术操作技术

急诊和重症监护单元开展中心静脉通路和有创操作越

来越繁，各种高级监护技术、经静脉起搏和静脉营养等均

需要快速、安全而可靠的中心静脉通路。纵使在复苏时或儿

童危重患者，也越来越多地开展中心静脉导管技术。

一、适应证

多种原因需要中心静脉导管，最常见的是需要紧急静脉

输液或给药的患者无法建立外周静脉通路时，应建立中心静

脉导管通路；不宜经外周小静脉使用刺激性较强的药物时,

也需开放中心静脉通路给药；高能量静脉营养和其他高浓度

输液。其他如中心静脉测压、经静脉临时起搏、心导管操作、

肺动脉导管、肺血管造影等均需中心静脉通路。

二、禁忌证

中心静脉导管插入无绝对禁忌，应根据临床和穿刺经验

选择合适的穿刺部位，但应避免在目标静脉区有皮肤感染处

或有静脉血栓形成的静脉进行穿刺。凝血功能障碍者（特别

是锁骨下静脉穿刺）、严重肥胖且解剖定位困难者和不合作

者等均是相对禁忌证。

具体地说，一般的相对禁忌证包括局部解剖变异、血管

炎、既往有长期留置导管史、既往有使用致血管硬化剂史、

局部有放射治疗史、疑有邻近血管损伤、出血体质、抗凝或

溶栓治疗、躁动患者、穿刺者无操作经验或不熟练。锁骨下

静脉相对禁忌证如胸壁畸形、气胸、COPD；颈静脉相对禁忌

如经颈静脉吸毒者；股静脉相对禁忌如患者需要不断活动下

肢者；贵要静脉（外周）相对禁忌如心脏骤停等。

三、不同穿刺入口优缺点比较

根据医生穿刺技术和经验不同，选择穿刺入口也各有差

异，有时贵要静脉等外周静脉也作为中心静脉导管的入口，

但外周静脉到达上/下腔静脉的距离较远，而且外周静脉可

能因容量不足等原因常有萎陷，甚至血栓栓塞，不宜进行中

心静脉导管操作。一些大静脉如锁骨下静脉、颈内静脉和股

静脉部位较为确定，静脉内径较粗，穿刺成功率更高，是中

心静脉的优。表2-4是不同穿刺入口的优缺点简单比较,

可作临床穿刺时参考。

四、穿刺器械

无菌手套；静脉输液和输液管；中心静脉专用穿刺包,

一般含聚维酮碘消毒液，消毒洞巾，麻醉剂及注射器，穿刺

针，金属导丝，导管，皮肤扩张导管，纱布垫，11号小刀片，

5ml和10ml注射.器，3-0号或4-0号不吸收缝线等。成人用

静脉导管一般要求20cm的法氏7号留置管，如用作透析或

快速输液，应择更大孔径的导管。

五、穿刺定位及方法

（一）颈内静脉穿刺置管

患者仰卧Trendelenburg位（特伦德伦伯位表垂头仰卧

位），将床头下倾10°~15°角，头转向穿刺对侧。一般取

右侧颈内静脉，因为它与上腔静脉几乎成一直线，有气管插

管的患者更多用锁骨下或股静脉置管。颈内静脉穿刺分为

前、中、后路三种进针法，三种进针方法详见表2-5。图2-14

为颈内静脉穿刺前、后路进针法。以二简要介绍中路进针法:

穿刺点定位于锁骨、胸锁乳突骨胸骨头和锁骨头形成的三角

形尖端，由于颈颈静脉位于颈动脉外侧，即穿刺时应在颈动

脉搏动外侧进针，颈静脉一般在皮下约0.5cm,但个体肥胖

程度不同而有差异。用1%〜2%的利多卡因溶液1〜2ml,作

皮肤及皮下浸润麻醉。穿刺进针点位于颈动脉搏动外侧的三

角区顶点处，针尖朝向同侧乳头方声，针柄与皮肤成45。〜

60°角进针（图2-15）,边进针边抽吸，见暗红色细血流进

入注向器表示穿剌进入颈内静脉，可再进针少许（约1〜2mm）

以确保针尖斜面完全进入血管内，然后按下述的“导管插入

过程”置入静脉导管。置管完成后，应拍摄胸部平片，确定

导管位置及有