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儿科病史采集

以下是一份详细的示例，病史采集需根据实际情况灵活调整，以下案例仅供参考。

患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽5天”由父母陪同前来就诊。父母代诉病史，可靠。

现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，时高时低，发热时患儿精神稍差，伴有烦躁哭闹。口服布洛芬后体温可暂时下降，但数小时后又复升高。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，较剧烈，有痰不易咳出，咳剧时可出现面色发红、呕吐，呕吐物为胃内容物。

病初2天有清水样鼻涕，量较多，近3天鼻涕减少，变为黄色黏稠状。无气促、发绀、喘息等表现。病后食欲明显减退，进食量较平时减少约三分之二，奶量也明显减少。睡眠不安，夜间易惊醒，大小便基本正常，小便量稍减少，大便干结，23天排便一次。

发病以来，未自行使用其他药物，未进行系统治疗。曾于当地诊所就诊，给予小儿氨酚黄那敏颗粒口服，但症状改善不明显。

个人史

出生史：患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、青紫等情况，Apgar评分10分。母亲孕期体健，无感染、服药及放射线接触史。

喂养史：生后母乳喂养至8个月，8个月后逐渐添加辅食，如米糊、蛋黄、蔬菜泥等。目前以普食为主，但食量较同龄儿少，喜吃甜食和零食，不爱吃蔬菜。

生长发育史：患儿体格发育和智力发育与同龄儿基本相符。3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，目前能说简单句子，会认常见的物品和图片。出牙18颗。

预防接种史：按计划进行预防接种，无漏种情况。

既往史：既往体质一般，1岁时曾患“上呼吸道感染”，经治疗1周后痊愈。2岁时患过“幼儿急疹”，热退后疹出，未特殊处理，3天后皮疹自行消退。无食物、药物过敏史。

家族史

父母身体健康，非近亲结婚。家族中无遗传性疾病、先天性疾病史。父亲有吸烟史，每日约10支。母亲体健，无不良嗜好。家中奶奶有慢性咳嗽病史，具体诊断不详。

系统回顾

一般情况：精神欠佳，较平时烦躁，活动减少。睡眠、食欲差，体重近几日略有下降。

皮肤：无皮疹、出血点、黄染等表现。

头颈部：头颅无畸形，头发分布正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气欠佳，有黄色黏稠分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸频率稍增快，约30次/分。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及明显湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢脊柱：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿、压痛。脊柱无侧弯、后凸等畸形。

神经系统：神志清楚，精神反应稍差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

进一步询问

针对发热进一步询问：热前有无寒战，除了布洛芬是否还使用过其他退烧药，发热是否伴有抽搐、惊厥等表现。了解到热前无寒战，未使用过其他退烧药，也无抽搐、惊厥等伴随症状。

针对咳嗽询问：咳嗽是否有时间规律，如晨起、夜间或活动后加重等。家长表示夜间咳嗽相对明显。

询问近期有无与其他患病儿童接触史，家长称患儿幼儿园有多名小朋友出现类似发热、咳嗽症状。

体格检查

生命体征：体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，哭闹不安。

皮肤：皮肤弹性可，无皮疹、瘀点、瘀斑，无黄染。

头面部：头颅外观正常，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻通气不畅，可见黄色黏稠分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物。

颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，呼吸稍促。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及明显湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢脊柱：四肢活动自如，关节无红肿、压痛，脊柱无畸形。

神经系统：双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，C反应蛋白15mg/L。

C反应蛋白：略高于正常范围。

胸部X线：两肺纹理增粗。

综合以上病史采集和检查结果，初步考虑患儿为上呼吸道感染，可能合并支气管