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2025年高级卫生专业技术资格考试(正高级)试题与参考答案

一、案例分析题（共4题，每题30分，合计120分）

案例1：急性胸痛伴意识障碍患者的综合救治

患者男性，68岁，既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，未规律监测血压）、2型糖尿病史10年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动7-9mmol/L）、吸烟史40年（20支/日）。因“突发胸骨后压榨性疼痛4小时，意识模糊30分钟”急诊入院。

入院时查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SPO?88%（未吸氧）。意识模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。

急诊辅助检查：

-心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV。

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）12.6ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-25U/L）。

-血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5.2mmol/L，Lac4.2mmol/L。

-D-二聚体：2.8μg/mL（参考值＜0.5μg/mL）。

-床旁心脏超声：左室前壁及前间壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）38%，未见心包积液及室壁瘤。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别？

2.患者入院时血压85/50mmHg，是否符合心源性休克诊断？需完善哪些检查明确休克原因？

3.请制定该患者的急诊救治方案（包括即刻处理、药物治疗、介入策略及后续管理）。

参考答案1：

1.初步诊断：

-ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；

-心源性休克（KillipIV级）；

-Ⅰ型呼吸衰竭；

-高血压病3级（极高危）；

-2型糖尿病。

诊断依据：

-老年男性，急性起病，胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，伴意识模糊；

-心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物显著升高（hs-cTnI＞99th百分位）；

-血压降低（＜90/60mmHg），Lac升高（＞2mmol/L），提示组织低灌注；

-血气分析示低氧血症（PaO?＜60mmHg），无CO?潴留；

-既往高血压、糖尿病及吸烟史为冠心病高危因素。

需鉴别疾病：

-主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，可向背部放射，双上肢血压差＞20mmHg，超声或CT可见主动脉内膜片；

-肺血栓栓塞症：多有下肢静脉血栓史，表现为胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高但特异性低，心电图可见SⅠQⅢTⅢ，CT肺动脉造影可确诊；

-急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关，心电图ST段呈弓背向下抬高，心肌酶轻度升高；

-急腹症（如胰腺炎、消化性溃疡穿孔）：腹痛为主，伴消化道症状，腹部体征及淀粉酶、腹部CT可鉴别。

2.心源性休克诊断：符合。心源性休克定义为心脏泵血功能衰竭导致的组织低灌注，需满足：①收缩压＜90mmHg或需要血管活性药物维持收缩压≥90mmHg；②组织低灌注表现（意识改变、少尿、Lac＞2mmol/L）；③排除其他原因（如低血容量、感染等）。该患者血压85/50mmHg，Lac4.2mmol/L，意识模糊，符合诊断。

需完善检查：

-床旁血流动力学监测（如中心静脉压CVP、肺动脉楔压PCWP）：PCWP＞18mmHg支持心源性休克；

-胸部CT（平扫+增强）：排除主动脉夹层、肺栓塞；

-血常规、凝血功能：评估出血风险及感染；

-血乳酸动态监测：反映组织灌注改善情况；

-电解质（尤其血钾）：避免心律失常风险。

3.急诊救治方案：

-即刻处理：

-高流量吸氧（面罩吸氧6-8L/min），维持SPO?≥95%；若氧合无改善，尽早气管插管机械通气；

-持续心电监护，建立中心静脉通路；

-绝对卧床，镇静止痛（吗啡3-5mg静脉注射，注意呼吸抑制）。

-药物治疗：

-抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180