工伤认定申请书.docxVIP

工伤认定申请书

尊敬的工伤认定委员会：

我，XXX（申请人姓名），现向贵委员会提出工伤认定申请，详细情况如下：

一、基本信息

1.申请人：XXX

2.性别：男/女

3.年龄：XX岁

4.身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX

5.工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXX有限公司

6.职位：XXXXXXXXXXXXXXXX

7.工作地点：XXXXXXXXXXXXXXXX

二、事故经过

1.事故发生时间：2023年1月1日

2.事故发生地点：XXXXXXXXXXXXXXXX有限公司厂区

3.事故经过：

（1）2023年1月1日上午9时，我按照工作安排，在厂区内的车间进行设备维护工作。

（2）在操作过程中，由于设备故障，导致我右手食指被机器夹伤。

（3）事故发生后，我立即被同事送往附近医院进行救治，诊断为右手食指骨折。

（4）事故发生后，我向公司报告了事故情况，公司安排人员陪同我前往医院治疗。

三、救治经过

1.事故发生后，我先后在以下医院进行治疗：

（1）XXXX医院

（2）XXXX医院

（3）XXXX医院

2.治疗经过：

（1）2023年1月1日，我在XXXX医院接受了右手食指骨折复位手术。

（2）术后，我按照医嘱进行了康复训练。

（3）2023年2月1日，我出院并进行后续康复治疗。

（4）2023年3月1日，我复查时，医生告知我的右手食指功能已基本恢复。

四、事故原因及责任认定

1.事故原因：

（1）设备存在故障，未能及时发现并排除。

（2）操作过程中，安全意识不足，未能严格按照操作规程进行。

2.责任认定：

（1）根据我国《工伤保险条例》第十四条的规定，本次事故属于工伤。

（2）事故发生时，我处于工作状态，且事故发生在工作场所。

（3）事故原因与工作性质有关，属于工作过程中的意外伤害。

五、工伤认定依据

1.我国《工伤保险条例》第十四条：

“职工在工作过程中，因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，认定为工伤。”

2.我国《劳动合同法》第四十六条：

“劳动者在工作中因工负伤，用人单位应当按照国家有关工伤保险的规定，给予工伤待遇。”

六、工伤认定请求

1.请求贵委员会认定本次事故为工伤。

2.请求贵委员会依法给予工伤待遇。

七、相关证据

1.事故现场照片

2.医院诊断证明书

3.医疗费用清单

4.工作证明

5.事故报告

6.证人证言

7.其他相关证据

八、本人承诺

1.本人所提供的材料真实、准确、完整。

2.如有虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。

九、本人联系方式

1.联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX

2.通讯地址：XXXXXXXXXXXXXXXX

3.电子邮箱：XXXXXXXXXXXXXXXX

敬请贵委员会依法审查，给予工伤认定。

申请人：XXX

2023年4月1日