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复印病历委托书

委托人：（填写委托人姓名）

委托人身份证号码：（填写委托人身份证号码）

委托人联系电话：（填写委托人联系电话）

被委托人：（填写被委托人姓名）

被委托人单位：（填写被委托人所在单位）

被委托人联系电话：（填写被委托人联系电话）

本人就我（患者姓名）的医疗事务郑重声明如下：

一、基本情况

本人系（填写与患者的关系）关系，现居住于（填写居住地址）。患者（填写患者姓名）于（填写就诊日期）在（填写就诊医院名称）接受治疗。现因（填写疾病名称或医疗原因）需要复制患者的病历资料。

二、委托内容

本人委托被委托人复印和保管患者的病历资料。委托内容包括但不限于病历、化验单、医学影像资料以及其他与患者相关的医疗文档。被委托人有权通过合法途径获取相关医疗文档，并保证在不泄露患者隐私的前提下完成复印工作。

三、必威体育官网网址责任

被委托人在复印和保管患者病历资料过程中应遵守必威体育官网网址义务，不得将相关信息透露给任何无关人员。必威体育官网网址责任包括但不限于不以任何方式泄露患者隐私信息，不复制、传播或使用被委托的病历资料。

四、期限和授权

本委托书自双方签字之日起生效，并有效期为（填写委托期限，例如一个月、半年等）。被委托人在完成复印工作后，应及时将复印的病历资料交还给委托人。

本人授权被委托人代表本人取回患者病历资料，并签署相关文件。被委托人有权代表本人处理一切与本次委托事项有关的问题。

五、免责条款

由于正本病历资料的复印为标准复印机复制，可能存在图像和文字的模糊、不清晰或遗漏等情况，并非原件质量。被委托人在复印过程中已尽力保证复制品的质量，但对于复制品质量的完全相似性不作明示或默示的担保。

六、法律适用和争议解决

本委托书的效力、解释、执行及争议的解决均适用于（填写国家/地区）的法律。

七、其他事项

本委托书参照有关法律法规和医疗伦理规范，具有法律效力。

委托人：被委托人：

签字：签字：

日期：日期：