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医疗质量及安全管理制度

一、医疗质量与安全管理目标

医疗质量与安全管理的总体目标是通过建立健全的管理体系，提高医疗服务的安全性、有效性和适宜性，减少医疗差错和事故，保障患者的生命健康和权益。具体目标包括：将医疗差错发生率控制在极低水平，提高诊断准确率、治疗有效率，缩短平均住院日，提升患者满意度等。

二、管理组织与职责

成立医疗质量与安全管理委员会，由医院院长担任主任，成员包括各临床科室主任、护理部主任、医务科负责人等。该委员会的主要职责是制定医疗质量与安全管理的政策和目标，定期召开会议，分析和解决医疗质量与安全方面的重大问题。

医务科作为医疗质量与安全管理的日常办事机构，负责组织实施各项管理制度，监督检查医疗质量与安全工作的执行情况，收集、整理和分析相关数据，及时向管理委员会汇报工作进展和存在的问题。

各临床科室设立质量与安全管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗、护理骨干。科室质量与安全管理小组负责本科室医疗质量与安全管理工作的具体落实，制定本科室的质量与安全工作计划，组织开展科室内部的质量控制活动，及时发现和解决本科室存在的质量与安全问题。

三、医疗质量管理内容与措施

（一）门诊医疗质量管理

门诊是医院的重要窗口，其医疗质量直接影响患者的就医体验和治疗效果。

挂号与分诊管理：挂号处工作人员应准确、快速地为患者办理挂号手续，分诊人员要根据患者的症状和病情，准确引导患者到相应的科室就诊。加强对挂号与分诊人员的培训，提高其业务水平和服务态度，减少患者排队等待时间。

门诊病历书写：要求门诊医师按照规范书写门诊病历，详细记录患者的基本信息、症状、体征、诊断、治疗方案等内容。病历书写应字迹清晰、表述准确、逻辑连贯。定期对门诊病历进行检查和点评，对书写不规范的医师进行督促整改。

门诊诊断与治疗：门诊医师应根据患者的病情进行全面、细致的检查和诊断，合理选择检查项目，避免过度检查。治疗方案应科学、合理、有效，用药应遵循安全、有效、经济的原则。加强对门诊处方的审核，防止不合理用药和滥用抗生素等情况的发生。

（二）住院医疗质量管理

1.病房管理：病房应保持整洁、安静、安全、舒适，为患者提供良好的治疗环境。严格执行病房的消毒隔离制度，防止交叉感染。加强对病房设施设备的维护和管理，确保其正常运行。

2.三级医师查房：严格执行三级医师查房制度。主任医师每周至少查房12次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次。查房时应全面了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。查房过程中要注重病例讨论和分析，提高医疗团队的业务水平。

3.病例讨论：对疑难、危重、死亡病例等应及时组织病例讨论。病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，相关医护人员参加。讨论内容应包括诊断、治疗方案、病情评估等方面，通过讨论明确诊断和治疗方向，总结经验教训。

4.手术管理：严格执行手术分级管理制度，根据手术难度和风险程度将手术分为不同级别，各级医师只能开展相应级别的手术。手术前要进行充分的术前讨论，制定详细的手术方案，做好术前准备工作。术中要严格遵守无菌操作原则和手术操作规程，确保手术安全。术后要密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。

（三）护理质量管理

1.基础护理：护理人员应认真落实基础护理工作，包括病情观察、生活护理、心理护理等。严格执行护理操作规程，如输液、注射、导尿等操作应规范、准确，避免差错事故的发生。

2.分级护理：根据患者的病情和自理能力，确定护理级别，严格按照分级护理的要求进行护理。特级护理患者应专人24小时护理，一级护理患者每小时巡视一次，二级护理患者每2小时巡视一次，三级护理患者每天巡视两次。

3.护理文书书写：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整。护理记录应详细记录患者的病情变化、护理措施及效果等内容。定期对护理文书进行检查和评价，提高护理文书的书写质量。

（四）医技科室质量管理

1.检验检查质量管理：检验科要严格遵守检验操作规程，确保检验结果的准确性和可靠性。定期对检验设备进行校准和维护，参加室间质量评价活动，保证检验结果的可比性。影像科、超声科等检查科室要严格掌握检查指征，规范操作流程，提高影像诊断的准确性。检查报告应及时、准确、规范，为临床诊断提供可靠依据。

2.输血质量管理：严格执行输血管理制度，加强对血液制品的管理。输血前要进行严格的血型鉴定、交叉配血试验等，确保输血安全。加强对输血过程的监测，及时发现和处理输血不良反应。

四、医疗安全管理内容与措施

（一）医疗风险评估与预警

建立医疗风险评估机制，对可能发生的医疗风险进行全面、系统的评估。针对不同科室、不同疾病和不同治疗手段，制定相应的风险评估指标和方法。定期对医疗风险进行分析和预警，及时发现潜在的安全隐患。例如，对于高风险手术、特殊药物治疗等