热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务.pptxVIP

热烈祝贺我院成为长沙铁路医保中心定点医院

我院与长铁签订协议相关内容参保人员就医时，应认真对其进行身份和证件识别。发现就医者身份与所持IC卡、《诊疗手册》不符时，应扣留IC卡及《诊疗手册》，并及时通知甲方。参保人员IC卡遗失，应免费为参保人员办理挂失手续。

为参保人员提供医疗服务时，应详细记录病历资料，为参保病人提供医疗费用结算清单和住院每日费用清单。第十一条乙方应严格掌握入出院标准。不得收治不符合住院条件的参保人员，不得拒收符合住院条件的参保人员；对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，参保人员拒绝出院，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理并通知甲方。参保人在乙方住院时，乙方应按有关规定收取住院押金，参保人员出院后，乙方应督促参保人员在三日内结算住院费用。

不得办理分解住院手续。参保人员因病情需要住院超过3个月以上时，每三个月乙方可以办理一次中途结帐手续。参保人员28日内因同一疾病重复住院的，特殊情况报甲方审批同意，未经审批同意的住院，其费用甲方不予清算。

因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应及时为参保人员办理转诊转院手续；未及时转诊转院造成对参保人员的损害，由乙方承担相应的责任。

基本医疗保险参保人员和二等乙级以上革命伤残军人在乙方治疗，门诊一次处方急性疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不超过30天量；

门诊特殊病种每次诊疗一次处方量一般控制在一周内，沿线参保人员可适当延长，但最长不能超过两周量。出院带药应控制在7—15日量，3—4个品种，慢性疾病控制在30日量，中药饮片不超过7剂。

平均门诊处方费用一级医院≤130元，二级医院≤140元，三级医院≤150元，离休人员、“老工人”诊治疗平均门诊处方费用≤160元；离休人员在门诊处方中任何单一药品的费用在80元以上时(每个处方仅限一种)，必须由医院主管院长签字同意；乙方要建立离休人员、“老工人门诊病历，由医院统一管理。

离休和老工人先到医保科登记，挂号，诊病之后，经治医生保留病历，通知医保科来收病历。

乙方负责本院门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗申请表的填写、鉴定与审核，并制定门诊特殊病种、特殊治疗诊疗计划；诊疗计划一式三份，一份交甲方核备，一份存定点医院医保科，一份粘贴于门诊特殊病种专用病历上；乙方应建立门诊特殊病种专用病历，专用病历和门诊特殊病种参保人就医处方由乙方集中统一保管；乙方应保存门诊特殊治疗的诊疗计划和门诊特殊检查的记录。甲方要定期对以上资料进行检查。

乙方应严格掌握意外伤害的准入条件，杜绝非支付范围内的意外伤害纳入医疗保险支付；乙方收治符合条件的意外伤害参保人住院时，要收取参保单位出具的意外伤害证明材料，附在住院病历后。甲方不支付不符合准入条件和没有证明材料的意外伤害参保人的有关医疗费用。

乙方为参保人员提供全自付或部分自付费用的药品、诊疗项目、服务设施项目，须经参保人员或其家属签字同意

定点医疗机构应坚持合理用药，控制药品费用比例：参保人员住院药费不超过医疗费总额的45％；全自费药品金额不超过药品费总额的8％；药品自付费用不超过医疗总额的6％。

乙方要严格掌握平均住院日：二级医院≤18天，同时，乙方要将参保人员在医院发生的所有医疗费用纳入医保结算，参保人住院超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用（包括全自付和“三个目录”中先自付部分）控制在其医疗总费用的10%。

特殊病种、特殊检查、特殊治疗相关政策建立专家审查小组在各定点医院内选定3-5名专家组成门诊特殊病种、治疗和检查鉴定审查服务小组（下称：专家小组），专家小组成员由临床经验丰富、责任心和原则性强的主治医师（副主任医师专业技术职务不少于2人）以上专业技术职务的医务人员担任。

查鉴定审查服务小组组成员推荐表》报所管辖的医疗保险中心审核与核备，经审核同意后的专家小组成员任期二年。02专家小组的职责是负责参保人员门诊特殊病种、治疗和检查的鉴定、审查和医疗服务工作；接受医疗保险中心对专家小组成员的定期政策培训；严格执行驻湘铁路医疗保险政策和规定。01

严格鉴定、审查程序符合申报门诊特殊病种条件的患者，凭个人IC卡、《诊疗手册》到定点医院医保科提出申请；医保科填写《门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目申请审批表》，详细记录与收集患者的病史资料（住院病历或复印件、门诊病历要有原件）、检查结果、临床诊断等其它相关资料。各种资料进行档案式管理，并保存在定点医院医保科备查。

每季第一月、第四周由定点医院医保科组织专家小组成员对患者申报资料进行鉴定与审核，必要时可对患者进行会诊；诊疗计划、用药范围实行个体经营管理，在专家小组进行鉴定与审核的同时，确定患者的诊疗计划和用药范围（用药品种不超过5种），3人签字，并经专家小组签字后