（新）腹泻的诊断思路.docxVIP

（新）腹泻的诊断思路

腹泻是一种常见的临床症状，指排便次数增多（＞3次/日）、粪便量增加（＞200g/日）、粪质稀薄（含水量＞85%）。新发生的腹泻在诊断时需要综合考虑多方面因素，以下将详细阐述新腹泻的诊断思路。

详细询问病史

1.一般情况

了解患者的年龄、性别、职业、近期旅行史等。不同年龄段腹泻的病因有所差异，例如婴儿腹泻可能与喂养不当、感染性腹泻病（如轮状病毒肠炎）等有关；老年人腹泻可能与肠道肿瘤、缺血性肠病等因素相关。职业方面，从事餐饮行业的人群可能因接触被污染的食物而感染肠道病原体。近期有旅行史的患者，需考虑是否感染当地流行的病原体，如在卫生条件较差的地区旅行后出现腹泻，可能感染了贾第虫、阿米巴原虫等。

2.起病情况与病程

询问腹泻是急性起病还是慢性起病。急性腹泻起病急，病程一般在2周以内，多由感染（病毒、细菌、寄生虫等）、食物中毒等引起。例如，食用了被金黄色葡萄球菌污染的食物后，常于数小时内出现剧烈呕吐、腹泻等症状。慢性腹泻病程超过2个月，病因较为复杂，可能与消化系统疾病（如炎症性肠病、肠易激综合征等）、全身性疾病（如甲状腺功能亢进症、糖尿病等）有关。

3.腹泻的特点

排便次数和粪便性状：详细了解每日排便的次数、粪便的颜色、质地、气味等。水样便常见于病毒感染、霍乱等；黏液脓血便提示肠道细菌感染，如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌等感染；果酱样便可能是阿米巴痢疾的表现；脂肪泻粪便量多、色淡、有油脂状或泡沫状，多有恶臭，常见于胰源性腹泻、小肠吸收不良综合征等。

腹泻的时间规律：晨起腹泻可能与肠道易激综合征、溃疡性结肠炎等有关；餐后腹泻可能与胃结肠反射亢进、吸收不良等因素有关；夜间腹泻影响睡眠者，多提示器质性疾病。

伴随症状：

发热：腹泻伴有发热，提示感染性疾病的可能性大。低热常见于肠结核、炎症性肠病等；高热多见于细菌性痢疾、伤寒等严重感染。

腹痛：腹痛部位对判断病因有一定帮助。脐周疼痛多为小肠病变；左下腹疼痛常见于降结肠、乙状结肠病变；右下腹疼痛可能与回盲部病变有关，如肠结核、克罗恩病等。腹痛的性质也有提示意义，绞痛多为肠道痉挛所致，常见于肠梗阻、肠易激综合征等；隐痛、钝痛多见于肠道慢性炎症。

呕吐：腹泻伴呕吐常见于食物中毒、急性胃肠炎等。呕吐物的性质和呕吐的时间也有诊断价值，进食后不久即呕吐，可能是食物过敏或刺激性食物引起；呕吐宿食提示幽门梗阻。

里急后重：即排便不尽感，常见于直肠病变，如细菌性痢疾、直肠肿瘤等。

消瘦：慢性腹泻伴有消瘦，提示可能存在消化吸收不良、肠道肿瘤等疾病。

关节痛：腹泻伴关节痛可见于炎症性肠病、肠结核等，可能与自身免疫反应有关。

全面体格检查

1.生命体征

检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。发热提示感染性疾病；血压下降、心率增快可能与腹泻导致的脱水、电解质紊乱有关，严重时可出现休克。

2.腹部检查

视诊：观察腹部外形，有无膨隆或凹陷。腹部膨隆可能提示肠梗阻、腹水等；腹部凹陷可能与脱水有关。同时，注意有无肠型及蠕动波，肠型及蠕动波提示肠梗阻。

触诊：检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。压痛部位对判断病变部位有重要意义，如麦氏点压痛提示阑尾炎；胆囊区压痛可能与胆囊炎有关。此外，还应触诊有无腹部肿块，肿块的大小、质地、活动度等对诊断有一定帮助，如触及质硬、固定的肿块，应警惕肠道肿瘤的可能。

叩诊：检查肝浊音界是否正常，肝浊音界缩小或消失可能提示胃肠道穿孔；移动性浊音阳性提示腹水。

听诊：听诊肠鸣音，肠鸣音活跃提示肠道蠕动增强，常见于急性肠炎、腹泻型肠易激综合征等；肠鸣音减弱或消失可能与肠梗阻晚期、肠麻痹等有关。

3.其他检查

检查有无贫血貌、皮肤黄疸、皮疹等。贫血可能与慢性失血、营养不良等有关；皮肤黄疸可能提示肝胆系统疾病；皮疹可见于某些感染性疾病（如伤寒玫瑰疹）、变态反应性疾病等。此外，还应检查甲状腺是否肿大，有无杂音等，以排除甲状腺功能亢进症等全身性疾病。

合理选择实验室检查

1.粪便检查

常规检查：观察粪便的外观、颜色、有无黏液、脓血等。显微镜检查可发现白细胞、红细胞、寄生虫卵、原虫等。白细胞增多提示肠道炎症，如细菌感染；红细胞增多可见于肠道出血性疾病，如溃疡性结肠炎、肠道肿瘤等；发现寄生虫卵或原虫可明确寄生虫感染的诊断。

粪便培养：对于怀疑细菌感染的腹泻患者，粪便培养有助于明确病原菌，并进行药敏试验，指导抗生素的选择。常见的病原菌有痢疾杆菌、大肠杆菌、沙门菌等。

粪便隐血试验：用于检测粪便中肉眼不可见的微量血液，阳性结果提示可能存在消化道出血，常见于消化性溃疡、肠道肿瘤等疾病。

2.血液检查

血常规：白细胞计数及分类可反映有无感染及感染的类型。白细胞总数及中性粒细胞比例升高提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增多可见于寄生虫感染、变态反应性疾病等。血红蛋白降低提示贫血，可进一步寻找