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急性胸痛的快速处理

急性胸痛是一种常见且可能危及生命的症状，其病因复杂多样，涉及多个系统的疾病，快速且正确的处理至关重要。以下将从急性胸痛的评估、初步处理、常见病因的针对性处理等方面详细阐述。

急性胸痛的评估

在处理急性胸痛患者时，快速准确的评估是首要步骤，这有助于判断病情的严重程度和可能的病因，为后续处理提供依据。

病史采集

现病史：询问胸痛的起病情况，是突然发生还是逐渐加重。了解胸痛的具体部位，如胸前区、心前区、胸骨后等。疼痛的性质也非常关键，例如是压榨性、刺痛、闷痛、撕裂样痛等。压榨性疼痛常见于心肌梗死；刺痛可能与胸膜炎、气胸等有关；撕裂样痛要警惕主动脉夹层。还要询问疼痛的程度，可让患者用数字评分法（010分）进行评估。同时了解胸痛的持续时间，是持续性还是间歇性，以及有无放射痛，如向肩部、背部、左臂等部位放射。此外，要了解患者在胸痛发作前有无诱因，如劳累、情绪激动、剧烈运动、饱餐等。

既往史：了解患者既往是否有心脏病、肺部疾病、高血压、糖尿病、高血脂等病史。例如，有冠心病病史的患者再次发生胸痛，急性心肌梗死的可能性较大；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者出现胸痛，要考虑气胸、肺栓塞等并发症。

个人史：询问患者的吸烟史、饮酒史、药物过敏史等。长期大量吸烟是心血管疾病和肺部疾病的重要危险因素；某些药物过敏可能影响后续治疗用药的选择。

家族史：了解患者家族中是否有遗传性心脏病、高血压等疾病史，某些遗传性疾病可能增加患者患急性胸痛相关疾病的风险。

体格检查

生命体征：首先测量患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。发热可能提示感染性疾病；心率过快或过慢、心律不齐可能与心脏疾病有关；呼吸急促可能是肺部疾病或心脏功能不全的表现；血压异常升高或降低都需要引起重视，如主动脉夹层患者常伴有血压急剧升高。

一般情况：观察患者的面色、神志、有无发绀等。面色苍白、大汗淋漓可能提示病情较重；发绀可能与呼吸或循环功能障碍有关。

胸部检查：视诊胸部有无畸形、外伤、皮疹等；触诊胸壁有无压痛、皮下气肿等；听诊呼吸音和心音，呼吸音减弱或消失可能提示气胸、胸腔积液等；心音异常如杂音、奔马律等可能提示心脏疾病。

其他部位检查：检查腹部有无压痛、反跳痛等，因为某些腹部疾病也可能引起胸痛的牵涉痛；检查下肢有无肿胀、压痛，以排除下肢深静脉血栓形成导致的肺栓塞。

辅助检查

心电图（ECG）：是急性胸痛患者最重要的辅助检查之一。应在患者到达后10分钟内完成。心电图可以帮助诊断心肌梗死、心律失常等疾病。ST段抬高型心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高；非ST段抬高型心肌梗死则表现为ST段压低、T波倒置；心律失常如室性早搏、房颤等也能在心电图上清晰显示。

心肌损伤标志物：包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等。肌钙蛋白是诊断心肌梗死的重要指标，在心肌梗死后数小时开始升高，持续时间较长。动态监测心肌损伤标志物的变化有助于判断病情的发展和预后。

胸部X线：可以观察肺部的大致情况，如有无气胸、肺部炎症、胸腔积液等。对于怀疑气胸的患者，胸部X线能显示胸腔内的气体影。

超声心动图：可用于评估心脏的结构和功能，观察心脏各腔室的大小、室壁运动情况、有无心包积液等，对于诊断心肌病、心脏瓣膜病、心包炎等有重要价值。

CT血管造影（CTA）：对于怀疑主动脉夹层、肺栓塞等疾病的患者，CTA可以清晰显示血管的形态和病变情况，是诊断这些疾病的重要手段。

急性胸痛的初步处理

在完成评估后，应立即进行初步处理，以稳定患者的病情，为进一步治疗争取时间。

一般处理

休息：让患者立即停止活动，安静休息，以减少心肌耗氧量，减轻心脏负担。协助患者采取舒适的体位，一般可采取半卧位或坐位，双腿下垂，以减轻呼吸困难。

吸氧：给予患者吸氧，以改善氧供。一般采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量根据患者的具体情况调整，通常为26L/min。

建立静脉通道：迅速建立静脉通道，以便及时给予药物治疗。选择合适的静脉，如上肢的贵要静脉、肘正中静脉等，确保输液通畅。

监测生命体征：持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，密切观察病情变化。

缓解疼痛

药物治疗：对于胸痛较剧烈的患者，可给予止痛药物。常用的药物有硝酸甘油，它可以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛。一般舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，若症状不缓解，可在5分钟后重复给药。吗啡也是常用的止痛药物，对于严重胸痛患者，可皮下或静脉注射吗啡510mg，但要注意其呼吸抑制等不良反应。

常见急性胸痛病因的针对性处理

急性冠状动脉综合征（ACS）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

再灌注治疗：时间就是心肌，时间就是生命。应尽快进行再灌注治疗，包括溶栓治疗和急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。溶栓治疗适用于发病12小时内、不能及时进行PCI且无溶栓禁忌