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走100米既感气喘病历模板

患者基本信息：

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

步行约100米即感气喘2月余。

二、现病史

患者于2月余前无明显诱因下开始出现步行约100米即感气喘，呈进行性加重。起初休息数分钟后气喘症状可缓解，未予以重视。近1月来，气喘症状较前明显加重，步行距离逐渐缩短，休息时间延长，且伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰、咯血，无发热、胸痛、心悸等不适。曾于当地诊所就诊，予以“止咳平喘”药物（具体药物不详）治疗，症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“气喘待查”收入我科。

起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女人数]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

T：36.5℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.2mg/L。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，白球比1.3，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，尿酸300μmol/L。

4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.01ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，BNP50pg/ml。

5.甲状腺功能：促甲状腺激素2.0mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.0pmol/L，游离甲状腺素12.0pmol/L。

6.胸部X线：双肺纹理增多、增粗，未见明显实质性病变。

7.胸部CT：双肺纹理增多、增粗，右肺中叶及左肺下叶少许条索状影，考虑陈旧性病变可能。

8.心电图：窦性心律，正常心电图。

9.心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常。

10.肺功能：通气功能正常，弥散功能轻度降低。

九、初步诊断

1.气喘原因待查

-肺部疾病待排除

-心血管疾病待排除

-其他原因待排除

十、诊断依据

1.患者以步行约100米即感气喘为主要表现，呈进行性加重，伴有咳嗽。

2.既往体健，无慢性疾病史。

3.体格检查：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心脏听诊无异常。

4.实验室及辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌损伤标志物、甲状腺功能等检查未见明显异常；胸部X线及CT提示双肺纹理增多、增粗，右肺中叶及左肺下叶少许条索状影，考虑陈旧性病变可能；心电图、心脏超声未见明显异常；肺功能通气功能正常，弥散功能轻度降低。

十一、鉴别诊断

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有慢性咳嗽、咳痰病史，活动后气喘进行性加重，肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。该患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺功能通气功能正常，故可排除。

2.支气管哮喘：常有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激等有关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气音延长。该患者无喘息、气急等典型哮喘症状，双肺未闻及哮鸣音，故可排除。

3.冠心病：患者活动后气喘，需与冠心病相鉴别。冠心病多有胸痛、心悸等症状，