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附A
突发环境事件损害评估简表
填报单位：（公章）
主要负责人：
填报日期：年月日
环境保护部编制
—17—
填表说明
1．适用于按照《突发环境事件信息报告办法》中分级标准初步判断为一般突发环境事
件的损害评估工作。污染物排放或倾倒不构成突发环境事件，没有造成中长期环境
损害的情形也可参照本表进行评估。
2．本表由组织开展突发环境事件损害评估的单位或个人填报，填报单位或个人对填报
信息的真实性负责。
3．本表需填表人签字，并加盖牵头填报单位的公章。
4．本表中关于人身和财产损害情况需提供详细的发票或单据复印件，且必须加盖相关
政府部门、企业公章；同时提交加盖政府部门或者企业公章的核实证明文字材料。
5．除了填写本表中的信息外，评估单位需提供事件发生地的地理信息图，标明事件发
生的地理位置与影响范围等相关地理位置信息。
6．指标解释与说明：（1）影响范围描述：指对突发环境事件污染发生的地理范围，
受影响的对象进行描述；（2）责任主体信息：本表要求填报责任主体信息，若有
责任主体不明确的情况，需提供潜在责任方的原辅生产材料等信息，或填报“无”；
（3）直接经济损失：本表要求填报的各项损害或费用指由于污染、生态破坏或者
应急处置行动而造成的直接经济损失，不包括由于地震等自然灾害、火灾、爆炸或
生产安全等原因而引起的损失；（4）第三方：指除潜在责任方以外的其它机构、
组织或个人；各项损害数额计算方法和计算范围参见《推荐方法》正文。
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突发环境事件损害评估简表
事件名称主要污染物
报案人第一接报单位
应急牵头单位应急组成员单位
事件发生时间污染排放持续时间
应急处置开始时间应急处置结束时间
事件发生地的经纬度发生地点省市县乡村（镇）
污染物排放量（千克）污染物回收量（千克）
□存在泄漏的重大风险□仅发生泄漏没有造成任何影响
污染物泄漏的程度
□泄漏且污染物质进入水体或扩散到空气中□泄漏且造成了生态环境损害，并需要修复
事件事发状态□生产期间□检修后重启□试生产□调试□其它
事件原因
影响范围描述
监测范围
监测点数监测时间
责任主体信息（按照相关企业名称企业性质□上市□三资□股份□其他
法律）企业规模□大□中□小所属行业主要产品
损害发生的主要类型□人身损害□财产损害□生态环境损害□应急处置费用□其它，具体说明
造成生态环境损害的对象□地表水□地下水□饮用水□土壤□自然保护区□其它，具体说明
采取的应急处置措施
有无采取疏散人群行动□有□无应急疏散范围/人数
定损机构□医院
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