第二十一章抗慢性心功能不全药LOGO74课件.pptx

;知识要求;概述;各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。

定义：在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。;慢性心衰症状;;2.心力衰竭时机体主要的功能代谢变化;肺循环淤血;体循环淤血;静脉压↑;低排出量综合征;完全代偿：通过代偿反应，心输出量能满足机体正常活动而暂时不出现心力衰竭的临床表现为完全代偿。

不完全代偿：若心输出量仅能满足机体轻度体力活动或安静状态下心输出量的需要时称不完全代偿。

代偿失调：如果心输出量不能满足安静状态下的需要而出现明显的心力衰竭表现为代偿失调。;NYHA心功能分级

Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。

Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。

Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。

Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。;3.CHF药物治疗的演变;概述;抑制RAAS药：卡托普利、氯沙坦、螺内酯等

强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K、毛花苷丙

利尿药与扩张血管药：噻嗪类、硝酸甘油、哌唑嗪、硝普钠等

?受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等

其他治疗CHF药：

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农

钙增敏剂：匹莫苯

钙通道阻滞药：氨氯地平

?受体激动药：多巴酚丁胺;心功能不全治疗建议;概述;强心苷类正性肌力药;甾核

(Steroid);1.化学结构组成：苷元+糖，苷元由一甾核和不饱和内酯构成；

2.结构特点：

苷元——发挥正性肌力作用；

糖（稀有的洋地黄毒糖）——增强并延长苷元的作用；

C3位是与糖基成苷的羟基，构效关系表明：C3位的糖越少，其强心作用越强；

C3、C14位需要有β构型羟基，否则苷元失去强心作用；

C12位的羟基能增加苷元极性；

C17位有β构型不饱和内酯环，若是饱和或被打开苷元将失去作用

;;分类;作用

正性肌力作用（加强心肌收缩力）

负性频率作用（减慢心率）

负性传导作用（减慢房室传导）

其他强心苷对心衰患者尚具有利尿和扩血管作用。;强心苷增强心肌收缩力的作用特点有：

a.加快心肌纤维收缩速度,使心肌收缩敏捷,因此舒张期相对延长,回流量增加。

b.加强衰竭心肌收缩力的同时,心肌耗氧并不增加,甚至有所降低。

C.增加心输出量，在心功能不全时，强心甙可因加强心肌收缩力和降低因心功能不全而代偿性增高的交感神经张力，使外周阻力下降，减轻后负荷而增加心输出量。

;心肌收缩力↑;对心脏的作用;特点：只减慢CHF心脏窦性频率

机制：治疗量CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷

走N；大量直接抑制窦房结

意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。;↓窦房结自律性

↓房室传导

↓心房ERP

通过兴奋迷走神经而减少房室结内钙内流，使房室传导↓

↑浦肯野纤维自律性，↓ERP

中毒机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）;治疗量

最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。

P-R间期延长，说明房室传导↓

Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。

P-P间期延长，说明心率减慢。

中毒量：可引起各种心律失常。;对神经系统作用

治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后。

中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。

对神经内分泌作用

Digoxin可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用。;对血管作用：

收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；

CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑

2.对肾脏作用：

肾血流↑→间接利尿；

抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。;1.治疗CHF

缓解CHF时A供血不足症状。

肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解V淤血症状。

收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血症状。

↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能。;强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异：

伴有房颤及心室率快：疗效最好

继发于高血压,瓣膜病，先心病：疗效良好

继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差

继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差

伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。;2.心律失常：

心房纤颤：350-600次/分（f波）

强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结