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骨科褥疮规范化护理体系

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02

风险评估体系

03

预防护理措施

04

创面处理方案

05

康复支持系统

06

质量管理机制

01

褥疮基础认知

01

褥疮基础认知

PART

定义与病理机制

01

定义

褥疮又称压疮、压力性溃疡，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。

02

病理机制

褥疮的病理变化为局部皮肤和皮下组织的缺血、缺氧、变性、坏死和感染。

骨科患者高危因素

长时间卧床

感知觉障碍

营养不良

血液循环障碍

骨科患者由于疼痛、活动受限等原因，往往需要长时间卧床，导致局部皮肤和组织长时间受压。

部分骨科患者由于神经受损或药物影响，感知觉能力减退，难以感受到疼痛和不适，使得受压部位更易发生褥疮。

骨科患者往往因为疼痛、食欲不振等原因导致营养不良，使得皮肤和组织更加脆弱，更容易发生褥疮。

骨科患者由于骨折、疼痛等原因，血液循环可能受到影响，导致受压部位血液供应不足，进一步加重褥疮的发生。

临床分期标准

红斑期

溃疡期

水疱期

坏死期

受压部位出现局限性红斑，皮肤温度增高，伴有轻微疼痛和硬结。

红斑部位出现水疱，水疱内含有淡黄色或血性液体，皮肤进一步变紫变黑。

水疱破裂后形成溃疡，溃疡面可见腐肉和坏死组织，伴有恶臭和脓液渗出，疼痛加剧。

溃疡进一步加深，达到筋膜、肌肉甚至骨骼，可引发骨髓炎和败血症等严重并发症。

02

风险评估体系

PART

Braden量表应用规范

评估频次

所有新入院患者应进行全面评估，此后根据病情和医生意见进行定期评估，通常每周不少于一次。

评估内容

Braden量表包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六大方面，每个方面都有具体的评分标准和评估方法。

评估人员

应由经过专业培训的护士或医生进行Braden量表评估，确保评估结果的准确性和有效性。

评估结果处理

根据评估得分，确定患者发生褥疮的风险等级，并采取相应的预防和治疗措施。

对于易发生褥疮的部位，如骶尾部、髋部、肩胛骨等，应每天进行仔细观察，并记录皮肤情况。

重点观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性等变化，以及有无红斑、水肿、破溃等现象。

可采用手电筒照射、棉签轻压等方法，以便更清晰地观察皮肤情况。

发现异常情况应及时报告医生，并协助患者采取翻身、减压等措施。

骨突部位观察要点

观察频率

观察内容

观察方法

观察结果处理

动态评估记录标准

评估时机

评估内容

评估记录

评估结果应用

在患者病情发生变化时，如手术、卧床时间增加、营养状况改变等，应及时进行动态评估。

根据患者病情和实际情况，选择相应的评估项目进行重新评估，如Braden量表中的某些方面或特定部位的皮肤情况。

每次评估结果都应详细记录在护理记录单上，包括评估时间、评估内容、评估结果以及采取的相应措施等。

根据评估结果，及时调整护理计划和措施，确保患者得到针对性的护理和治疗。

03

预防护理措施

PART

体位管理策略

根据患者的情况，制定翻身计划，避免长时间保持同一姿势。

定时翻身

翻身时应确保患者处于正确的体位，避免局部受压。

体位安置

注意患者的姿势，避免关节扭曲和肌肉紧张。

姿势调整

减压装置使用规范

减压床垫

选用合适的减压床垫，以减少局部压力。

01

减压敷料

使用特殊的减压敷料，如泡沫敷料、硅胶敷料等，保护受压部位。

02

装置更换

定期更换减压装置，以保持其有效性。

03

皮肤屏障维护技术

创面处理

如有皮肤破损，应及时进行处理，避免感染。

03

使用适当的皮肤保护剂，如爽身粉、护肤霜等，避免皮肤受损。

02

皮肤保护

皮肤清洁

保持患者皮肤清洁，避免污垢和汗液积聚。

01

04

创面处理方案

PART

分期处理原则

对褥疮创面进行全面评估，包括创面大小、深度、组织坏死程度及周围皮肤状况等。

创面评估

分期治疗

创面清洁

根据褥疮的分期，制定不同的治疗方案，如清创、换药、手术等。

保持创面干燥、清洁，及时清除坏死组织和分泌物，防止细菌滋生。

根据创面情况选择合适的新型敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料、银离子敷料等。

敷料选择

遵循敷料使用说明，及时更换敷料，保持创面清洁、湿润。

敷料更换

密切观察敷料与创面的贴合情况，及时调整敷料种类和更换频率。

敷料观察

新型敷料选用指南

感染控制流程

严格消毒

在创面处理前后，对周围环境及工具进行严格消毒，防止交叉感染。

01

合理使用抗生素

根据创面细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗生素，避免滥用。

02

感染监测

定期监测创面感染情况，及时采取有效措施进行抗感染治疗。

03

05

康复支持系统

PART

营养干预标准

饮食禁忌

避免辛辣、刺激性食物，以及碳酸饮料等，以免影响伤口愈合和骨质疏松。

03

根据患者情况，适当补充钙、锌、铁等微量元素，有助