护理评估工具的临床应用 (2).ppt

应用量表第29页，共31页，星期日，2025年，2月5日第1页，共31页，星期日，2025年，2月5日一、护理风险与风险管理三、我院常用评估工具的应用二、评估工具内容第2页，共31页，星期日，2025年，2月5日第3页，共31页，星期日，2025年，2月5日3rdOrder差错、缺陷、隐患(Deficiencies)1stOrder严重事件2ndOrder未遂事件(NearMisses)129300ProblemsManageYou第4页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。有研究显示，对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素[1]35％～50％的不良事件是可以预防的[2-7]对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题护理风险与风险管理风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略第5页，共31页，星期日，2025年，2月5日常用护理评估工具入院评估表ADL自理能力评估水肿、肿胀分度失禁性皮炎量表格拉斯哥评分吞咽评估跌倒评估量表Braden量表常用护理评估工具疼痛评估量表Ａｕｔａｒ量表第6页，共31页，星期日，2025年，2月5日我院护理评估工具的应用入院评估表24小时内完成72小时护士长完成审核第7页，共31页，星期日，2025年，2月5日一、自理能力评估表表1Barthel指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50--3.修饰50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如厕1050-8.床椅移动1510509.平地行走15105010.上下楼梯1050-根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。Barthel得分：第8页，共31页，星期日，2025年，2月5日表2自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护第9页，共31页，星期日，2025年，2月5日评定睁眼、语言及运动反应睁眼反应计分值+言语反应计分+运动反应计分值GCS的最高总分为15分，最低分为3分。睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4*定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3*肢体回缩4不能睁眼1有音无语2*异常屈曲3不能发音1*异常伸直2*无动作1二、格拉斯哥昏迷评分第10页，共31页，星期日，2025年，2月5日格拉斯哥评分内容作用分值运动反应反映中枢神经系统的感觉和运动功能状况最高分为6分，最低分为1分言语反应确定昏迷程度、或意识恢复的最平常方法最高分为5分，最低分为1分睁眼反应提示病人希望以唤醒机制的活动状况最高分为4分，最低分为1分通常GCS分值在13~15分为轻度颅脑损伤、9~12分为中度颅脑损伤、等于和小于8分为重度颅脑损伤。第11页，共31页，星期日，2025年，2月5日三、吞咽评估临床护理用吞咽功能评估工具CNSAT多伦多床旁吞咽筛查TOR—BSST包括Kidd饮水试验、吞咽功能评估量表GUSS)。洼田氏饮水试验I可一口喝完，无噎呛II分两次以上喝完，无噎呛III能一次喝完，但有噎呛IV分两次以上喝完，且有噎呛V常常呛住，难以全部喝完结果I若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍第12页，共31页，星期日，2025年，2月5日饮水试验注意事项专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。入院后2小时内（当班完成评估）。饮水试验用痰培养的小杯子（正好30毫升）。判断有无吞咽困难：（1）有无与吞咽有关的呛咳（2）有无喘息和憋喘(3)有无声音改变（4）有无湿性、嘶哑发音(5)有无吞咽启动慢（6）有无吞咽不能启动（7）有无血氧饱和度下降。其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。第13页，共31页，星期日，