感染性心内膜炎体外循环术后.ppt

机械瓣与生物瓣的选择机械瓣（终身抗凝）70岁本需抗：凝房颤、栓塞史高凝状态容易损坏生物瓣:尿毒症高钙血症生物瓣（术后抗凝3-6个月）70岁抗凝禁忌待怀孕第28页，共40页，星期日，2025年，2月5日LOGOCOMPANYLOGOTYPEINSERTCOMPANYLOGOTYPEINSERTCOMPANYLOGOTYPEINSERTCOMPANYLOGOTYPEINSERT感染性心内膜炎体外循环术后第1页，共40页，星期日，2025年，2月5日病例介绍患者李梦云，女，20岁，因“发热咳嗽29天，胸闷气促24天。”于2014-01-02入院。第2页，共40页，星期日，2025年，2月5日病例介绍诊断：二尖瓣置换+赘生物清除术感染性心内膜炎?二尖瓣穿孔伴关闭不全?心源性休克先天性心脏病?心内膜垫缺损术后?心功能IV级重症肺炎G1P0早孕梅毒第3页，共40页，星期日，2025年，2月5日既往史：患者过去体质一般。有心脏病史；14年前因先天性心脏病在上海儿童医院行手术治疗；9年前因淋巴结肿大在上海儿童医院治疗后好转（具体诊治不详）。有输血史。第4页，共40页，星期日，2025年，2月5日家族史：家族中有类似患者（阿姨有先天性心脏病史）。父母体健。兄弟姐妹健康状况：体健。直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病第5页，共40页，星期日，2025年，2月5日病例介绍病史：患者2013/12/10出现发热、咳嗽，于当地医院治疗（具体不详）后症状未见改善；2013/12/15出现胸闷、气促，无胸痛，就诊于杭州市第一人民医院，经心彩超、胸部CT等检查后诊断为“1、感染性心内膜炎2、先天性心脏病?心内膜垫缺损术后，心功能IV级2、肺部重症感染”，予以“美罗培南”、“替考拉宁”等治疗后病情仍未见改善，请我院会诊后遂转我院手术治疗。第6页，共40页，星期日，2025年，2月5日2014/1/2转入我科等待手术。2014/1/3下午患者在全麻+体外循环下行二尖瓣置换+赘生物清除术，16:40返回ICU，入科时，患者麻醉未醒，气管插管，机械通气，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%，血压偏低予去甲肾上腺素小剂量维持，血压在100-110/60-70mmHg。1/4-1/5予脱机锻炼，因潮气量偏低，未拔管。1/6成功拔管改双鼻导管3L/分吸氧，氧饱和稳定在100%。1/10白天患者孕囊样组织从阴道流出，血象、CPR较前增高，考虑细菌入血，当日夜间出现口唇紫绀，呼吸急促，血气结果：pH7.14，酸中毒明显，夜间予紧急插管，PC模式，压力20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%。第7页，共40页，星期日，2025年，2月5日气管插管后出现血压逐渐下降，大剂量去甲联合付肾和垂体后叶素维持，血压68/48mmHg，乳酸开始持续增高，最高达15mmol/L，尿量少，予速尿静推，效果差，1/11超滤置管行CRRT。1/11患者氧合下降，PC调为25cmH2O,PEEP7cmH2O,氧浓度100%，氧饱和度78%。1/11患者多次纠酸治疗后酸中毒明显，尿量少，高钾血症，低蛋白血症，肝功能障碍，血小板进行性下降，凝血功能障碍，呼吸循环不能维持，血压43/27mmHg（大剂量去甲联合付肾和垂体后叶素），病情危重，家属要求放弃治疗，自动出院。第8页，共40页，星期日，2025年，2月5日病情进展患者入科来体温持续偏高，最高40.1℃，予冰袋冰毯物理降温，稳可信、科赛斯、斯沃、泰能等抗感染治疗，效果不佳。体温℃第9页，共40页，星期日，2025年，2月5日第10页，共40页，星期日，2025年，2月5日病情进展患者长期来血红蛋白，白蛋白指标一直偏低，多次输注红细胞及血浆，长期补充白蛋白效果不佳第11页，共40页，星期日，2025年，2月5日第12页，共40页，星期日，2025年，2月5日第13页，共40页，星期日，2025年，2月5日体外术后抗凝治疗患者二尖瓣置换术后第二天予速碧林抗凝治疗，1/7改华法林3mg口服，1/8患者PT20.5s，INR1.77，继续华法林口服，1/9患者PT22.4s，INR2.81，停用华法林，1/10患者PT33.6s，INR4.38，予维生素K1对抗治疗，1/