膈疝的病理生理及麻醉管理PPT课件.ppt

HFOV高频阻断通气，通过间断阻断气流的方式产生压力波动和流体改变，不损伤气道，但无法解决二氧化碳潴留，众多研究表明没有体现出更好的效果表面活性物质看胎儿是否足月决定*PPHN新生儿持续性肺动脉高压PVR视网膜脱落sildenafil西地那非dypiridamole双嘧达莫*膈肌形成胚胎发育到第8～9周时，由横中膈、纵隔和胸壁肌肉的一部分发育成膈肌。膈的中央部分来源于横中膈，膈的外侧部分由外侧的胸壁肌肉组成。原始的胸腹膜皱襞是由胸膜和腹膜构成的隔膜，后来的肌肉组织来自颈部生肌节，在两层隔膜间生长，于第9周末才形成完整的膈。最后闭合的部分是后外侧三角区，即胸腹膜裂孔。左侧胸腹膜裂孔闭合较晚。*CDH*横膈缺损:3类型

后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大前侧Morgagni疝:2%食道裂孔疝:18%*CDH病理生理特点呼吸系统：压迫?肺发育不良表面活性物质系统功能不全肺泡动脉内肌化增强?肺高压循环系统：挤压心脏，重症者可伴有左心室发育不良消化系统：肠旋转不良*CDH病理生理特点合并畸形：中枢神经系统异常食道闭锁脐膨出心血管缺损综合征: trisomy21,13,18, Brachmann-deLange, Pallister-Killian*CDH处理产前诊断产后诊断围产期治疗手术治疗*产前诊断产前超声:孕期24.2w时诊断率59%超声心动图羊膜穿刺术：染色体畸形CT、MRI*产后诊断严重呼吸窘迫、缺氧舟状腹纵膈偏移X线B超造影**CDH*CDH围产期处理关注点：肺发育不良肺动脉高压处理：气管插管轻柔通气不要试图扩张发育不良的肺鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管*CDH围产期处理正压通气PIP≦25cmH2O（30）导管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，pH(7.35)*CDH围产期处理通气可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”避免过度通气和气压伤HFOV:尚有争议表面活性物质治疗:尚有争议NO选择性肺血管扩张剂*CDH围产期处理NO吸入选择性肺血管扩张剂100hr肺动脉高压的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:无差异TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超声监测PVR!.磷酸二酯酶抑制剂sildenafil，dypiridamole*CDH麻醉处理吸氧去氮麻醉诱导气道处理监测麻醉维持区域阻滞肺血管痉挛*CDH麻醉处理去氮给氧：建议吸氧至少60s避免正压通气压力过高胃在胸腔内食管下段括约肌功能不全诱导剂量：丙泊酚3～3.5mg/kg氯胺酮1～2mg/kg阿托品0.02mg/kg:防止心动过缓*CDH麻醉诱导要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧不用肌松药清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝优点膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点清醒插管挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常慢诱导气管插管麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏骤停*CDH麻醉诱导用肌松药-快速诱导关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸环状软骨按压保证了诱导期充分氧合防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。*CDH监测SpO2右手和一侧足 主要监测肺外R-L分流的情况双腔中心静脉导管动脉内监测体温监测*区域阻滞骶管阻滞减少吗啡类药物和非去极化肌松药剂量*肺血管痉挛BP下降!!静脉回流受阻?输液，正性肌力药?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大处理吗啡类药物，通气↑，FiO2↑NO吸入术后调整通气参数*CDH麻醉小结保留自主呼吸？VS快速诱导？仔细调控通气和氧合PaCO240mmH