门诊初诊病历该如何写.docx

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门诊初诊病历该如何写

门诊初诊病历记录是指医务人员对门诊初诊患者诊疗活动的记录，在临床中我们的医师该如何正确书写门诊初诊病历呢？具体有哪些要求呢？接下来让我们带着问题随小编一起找答案吧。

1病历记录的书写要求

门诊初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查结果、诊断、诊疗意见及医师签名等。

一、时间：按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。

二、主诉：简明扼要记录患者此次就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

三、现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出(包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗

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