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黑龙江省病历书写规范（2023年版）

第一章基本要求

第一条病历的概念

病历是指医务人员在医疗动过程中形成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病

历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电

子病历与纸质病历具有同等效力。

第二条病历书写的概念

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理

形成医疗动记录的行为。

第三条病历书写的原则

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的

基本书写原则。

第四条病历书写的文字要求

（一）纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，雷复写

的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，过敏药物提示、上

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级医师修改、补充病历及取消医嘱等可用红色墨水笔书写，要求

文字工整，字迹清晰。

（-）同一医疗机构，计算机打印病历应当采用统一的纸

张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保

存期限和复印的要求。

（三）病历书写文字应当使用中文，使用规范简体汉字，通

用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以

使用外文。

（四）病历书写内容应规范使用医学术语，表达准确、语言

通顺、重点突出、主次分明。

（五）病历书写一律采用中华人民共和国法定计量单位。

第五条病历书写的修改要求

病历书写过程中出现错（别）字、错词或错句时，应当采用

正确的修改方式C

（一）纸质病历的修改，应当用原色笔迹在需要修改的内容

上画双横线，保持原内容清晰可辨，于其后（或右上方）用原色

笔迹写上正确的内容和修改日期，并由修改人签名，不得采用

刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（-）电子病历的修改，应用电子病历系统进行身份识别，

并保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

（三）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的

责任。

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（）对于在病人出院后回报的辅助检验检查项目报告，医

疗机构可根据实际情况采用在病历归档前补充、归档后退回方式

进行相应的处理。处理方式可采用在出院（死亡）记录中或在封

闭病程后，据实按要求记录相关病历内容。如涉及病案首页内容

的，需对病案首页信息进行相应的补充或修正。对于补充、修改

重要信息应由医疗机构及时告知患者或家属。

（五）对于出院病历应当在质控和编目工作完成后才能最终

形成归档病案，医务人员应当在最终形成归档病案前及时完成病

历的修正和完善工作。

（六）最终归档病案原则上不得修改，特殊情况下确需修改

的，需向医疗机构医务（管理）部门或授权部门申请获批准后修

改。纸质病历应将归档时的病历内容原件继续保留在病案内，新

修改的内容一并归入病案并注明修改的时间、理由。电子病历须

保留修改人信息、修改时间和修改痕迹C

第六条病历书写的格式要求

（一）病历具有特定的书写格式，医务人员必须按相应记录

规定格式进行书写.

（二）每页记录用纸必须有医疗机构名称、页眉栏及页码。

医疗机构名称与《医疗机构执业许可证》登记的第一机构名称一

致；页眉栏填写完整，至少应有患者姓名、病案号；页码标注从

每一内容起始页开始，如住院记录第1、2……页，病程记录第

1、2……页等。

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下，可由医疗