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病人安全风险评估

病人安全风险评估表

名称：病人安全风险评估表

表格编号：ASRA001

一、病人信息

1.姓名：________________________

2.性别：________________________

3.年龄：________________________

4.就诊日期：_____________________

5.就诊科室：____________________

二、评估项目

请回答以下评估项目，根据病人的实际情况选择适用的选项。

1.身体状况评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）

-活动能力：

（）良好

（）受限，说明______________________________________

-体力状况：

（）良好

（）可能存在危险因素，说明_____________________________

-特殊需求：

（）无

（）有，说明______________________________________

2.药物治疗评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）

-药物过敏史：

（）无

（）有，说明______________________________________

-正在使用的药物：

（）无

（）有，说明______________________________________

3.护理要求评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）

-住院护理要求：

（）无特殊要求

（）有特殊要求，说明_____________________________

-卫生护理要求：

（）无特殊要求

（）有特殊要求，说明_____________________________

4.患者认知能力评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）

-认知能力：

（）正常

（）受损，说明______________________________________

-沟通方式：

（）口头交流

（）书面交流

（）其他，说明____________________________________

5.病情评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项，如有需要，可在备注栏中说明详细情况）

-病情稳定性：

（）稳定

（）不稳定，说明____________________________________

-疼痛评估：

（）无疼痛

（）轻度疼痛

（）中度疼痛

（）重度疼痛

三、风险评估及备注

请填写以下风险评估并在备注栏中说明相关注意事项。

1.跌倒风险评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项）

-年龄65岁：

（）是

（）否

-有跌倒史：

（）是

（）否

-步行困难：

（）是

（）否

-佝偻病或骨质疏松：

（）是

（）否

备注：_______________________________________________

2.药物误用风险评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项）

-长期用药：

（）是

（）否

-多种药物同时使用：

（）是

（）否

-认知功能受损：

（）是

（）否

备注：_______________________________________________

3.压疮风险评估

（请根据病人的实际情况选择适用的选项）

-体位活动受限：

（）是

（）否

-长期卧床：

（）是

（）否

-体重下降或营养不良：

（）是

（）否

备注：_______________________________________________

四、总结和建议

请根据评估结果总结可能存在的病人安全风险，并提出相应的建议以确保病人的安全。

总结：_________________________________________________

建议：_________________________________________________

请根据病人的实际情况填写以上评估表，并将表格归档以备参考。如有需要，可在评估表格上额外备注相关信息。注意确保病人的隐私和机密性。及时沟通评估结果，并采取相应措施以降低病人的安全风险。