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骨科病历模板范文合集

一、病例特点

1.一般情况：患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“[具体主诉，如右下肢疼痛伴活动受限3天]”入院。

2.现病史：患者于[具体时间]，无明显诱因或有明确外伤史（如不慎摔倒等）出现右下肢疼痛，疼痛性质为[如刺痛、胀痛等]，程度[如轻度、中度、重度，可结合疼痛评分，如VAS评分6分]，活动时疼痛加剧，休息后稍缓解。无明显的下肢麻木、无力，无间歇性跛行。曾在当地诊所就诊，给予[具体治疗措施，如口服止痛药物等]，症状无明显改善，为进一步诊治来我院，门诊以“[初步诊断，如右下肢骨折待查]”收入院。

3.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。

4.个人史：生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。

5.家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。

6.体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无侧弯及畸形，右下肢局部肿胀，压痛明显，以[具体部位，如右膝关节外侧]为著，可触及骨擦感，右下肢纵向叩击痛阳性，右膝关节活动受限，肢端血运及感觉正常。双侧足背动脉搏动可触及。

7.辅助检查：入院后急查血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L；凝血功能：PT[具体数值]秒，APTT[具体数值]秒，FIB[具体数值]g/L；肝肾功能、电解质大致正常。右下肢X线片提示：[具体X线表现，如右股骨远端骨质连续性中断，可见骨折线]。

二、拟诊讨论

1.初步诊断：右股骨远端骨折

2.诊断依据

-患者有明确的右下肢疼痛伴活动受限症状。

-体格检查见右下肢局部肿胀、压痛、骨擦感及纵向叩击痛阳性。

-右下肢X线片提示右股骨远端骨质连续性中断，可见骨折线。

3.鉴别诊断

-右膝关节软组织损伤：多有明确的外伤史，但一般无骨擦感及纵向叩击痛，X线检查无骨折征象。该患者X线已提示骨折，故可与之鉴别。

-右下肢骨髓炎：常有发热、局部红肿热痛等全身及局部感染症状，血常规可见白细胞及中性粒细胞明显升高，X线早期可无明显改变，后期可见骨质破坏等表现。该患者目前无发热等感染症状，血常规无明显感染表现，故可暂不考虑。

三、诊疗计划

1.一般治疗：嘱患者卧床休息，抬高右下肢，促进血液回流，减轻肿胀。给予心理护理，缓解患者紧张情绪。

2.完善检查：进一步完善心电图、心脏超声、胸部CT等检查，了解患者心肺功能；完善右下肢CT及三维重建，明确骨折的具体情况，如骨折的类型、移位程度等。

3.药物治疗：给予消肿止痛药物，如甘露醇注射液[具体剂量]静滴，每日[具体次数]，以减轻局部肿胀；给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊[具体剂量]口服，每日[具体次数]，缓解疼痛症状。

4.手术治疗：待完善相关检查，评估患者身体状况及骨折情况后，若患者无手术禁忌证，拟在腰硬联合麻醉下行右股骨远端骨折切开复位内固定术。

5.康复治疗：术后根据患者恢复情况，制定个性化的康复计划，包括早期的关节活动度训练、肌肉力量训练等，促进患者肢体功能恢复。

日常病程记录

[日期1][时间1]

今日查房，患者诉右下肢疼痛较前稍缓解，仍感肿胀。生命体征平稳，体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。右下肢肿胀明显，皮肤张力较高，末梢血运及感觉正常。已完成心电图、心脏超声、胸部CT等检查，心电图未见明显异常，心脏超声提示心功能正常，胸部CT未见肺部感染等病变。右下肢CT及三维重建结果回报：右股骨远端粉碎性骨折，骨折块移位明显。与患者及家属沟通病情，告知目前骨折情况及手术必要性和风险，患者及家属表示理解并同意手术治疗。已请麻醉科会诊，评估患者麻醉耐受情况，麻醉科意见：患者无明显麻醉禁忌证，可在腰硬联合麻醉下行手术治疗。拟于明日上午行右股骨远端骨折切开复位内固定术。术前准备：备皮、备血、预防性应用抗生素（头孢呋辛钠[具体剂量]静滴）。

[日期2][时间2]

今日在腰硬联合麻醉下行右股骨远端骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，术中见右股骨远端粉碎性骨