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生儿科护理记录单的书写规范

生儿科护理记录单是记录新生儿和儿科患者护理过程、病情变化等信息的重要医疗文件，它不仅是医护人员之间沟通的桥梁，也是医疗纠纷时的重要法律依据。以下是生儿科护理记录单的详细书写规范：

一般信息填写

护理记录单首页需准确填写患者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、病历号、床号等。对于新生儿，还应记录胎龄、出生体重、出生时间等特殊信息。这些信息必须清晰、准确，确保不会出现任何错误或混淆。姓名应与身份证或户口簿一致，年龄精确到具体的月、日甚至小时（新生儿），病历号和床号要与医院的系统记录一致。填写时使用黑色或蓝黑色钢笔或中性笔，保证字迹清晰、工整，避免涂改。若有错误需要修改，应按照规定的方法进行，即在错误内容上划双横线，在旁边写上正确内容，并签全名和修改时间。

入院护理评估记录

患者入院时，护士应在规定时间内完成全面的护理评估，并准确记录在护理记录单上。评估内容包括一般情况、生命体征、营养状况、皮肤情况、心理状态等。一般情况记录患者的神志、精神状态、面色、体位等。神志可分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等；精神状态描述患者是否烦躁、安静等；面色记录是否红润、苍白、青紫等；体位说明患者是自主体位、被动体位还是强迫体位。生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压，应准确测量并记录。体温的测量方法（腋下、口腔、直肠）也需注明，不同年龄段的生命体征正常范围有所差异，应根据具体情况进行判断和记录。营养状况评估患者的身高、体重、皮下脂肪厚度等，可采用儿童营养评估量表进行评估，并记录评估结果。皮肤情况检查全身皮肤有无破损、皮疹、黄疸等，详细记录其部位、大小、形态等。心理状态观察患者是否有焦虑、恐惧等情绪，对于年龄较大能够沟通的患儿，可询问其心理感受并记录。

护理措施及执行情况记录

根据患者的病情和护理计划，护士实施相应的护理措施，并及时记录执行情况。护理措施包括基础护理、专科护理、治疗护理等。基础护理如口腔护理、皮肤护理、会阴护理等，应记录护理的时间、方法和效果。例如，口腔护理记录使用的溶液、护理的频率，观察口腔黏膜有无破损、溃疡等情况。皮肤护理记录皮肤清洁的方法、使用的护肤品，以及皮肤的完整性和色泽变化。专科护理根据不同的疾病和专科特点进行记录。如新生儿黄疸护理，记录蓝光照射的时间、温度、湿度，观察患儿的皮肤颜色、精神状态、大小便情况等。对于儿科呼吸系统疾病，记录雾化吸入的药物、时间、患儿的配合程度，以及呼吸状况的改善情况。治疗护理记录各种治疗措施的执行情况，如给药护理，记录药物的名称、剂量、用法、时间，观察患儿用药后的反应，有无不良反应等。输液护理记录输液的种类、速度、输液部位的情况，有无渗漏、肿胀等。输血护理除记录上述内容外，还需记录血型、交叉配血结果、输血过程中的观察情况等。每次执行护理措施后，护士应在护理记录单上签全名和执行时间。

病情观察记录

病情观察是生儿科护理的重要内容，护士应密切观察患者的病情变化，并及时、准确地记录。观察内容包括生命体征、症状、体征、实验室检查结果等。生命体征的观察应定时进行，并与前次记录进行对比，及时发现异常变化。如体温突然升高或降低，脉搏加快或减慢，呼吸急促或困难等，都应详细记录并报告医生。症状观察记录患者的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐、腹泻等的发生时间、频率、程度、性质等。例如，发热记录体温的高峰值、热型（稽留热、弛张热、间歇热等），伴随症状如寒战、头痛等。咳嗽记录咳嗽的音色、频率、有无咳痰，痰液的颜色、性状、量等。体征观察记录患者的阳性体征，如肺部啰音、肝脾肿大、腹部压痛等。记录体征的部位、范围、程度等变化情况。实验室检查结果应及时记录，包括血常规、生化指标、病原学检查等。对于异常结果，应标注并关注其动态变化，以及医生采取的相应处理措施。病情观察记录应体现连续性和动态性，及时发现病情的微小变化，为医生调整治疗方案提供依据。

出入量记录

准确记录患者的出入量对于评估患者的病情和体液平衡非常重要。入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等。护士应详细记录每次摄入的时间、种类和量。对于母乳喂养的新生儿，应记录喂奶的次数和大致时间；对于人工喂养的患儿，记录奶量和喂养时间。输液和输血应记录液体的名称、剂量和输入时间。出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。尿量记录应使用有刻度的容器，准确测量每次的尿量和排尿时间。粪便量记录粪便的次数、性状和大致量。呕吐量记录呕吐的次数、颜色、性状和量。引流量记录各种引流管的引流量、颜色、性状等。出入量应每班次进行小结，24小时进行总结，并记录在护理记录单上。同时，应根据患者的病情和出入量情况，及时调整治疗和护理方案。

特殊护理记录

对于一些特殊情况，如急救处理、特殊检查、手术等，应进行详细的特殊护理记录。急救处理记录应包括急救的时间、原因、措施和效果。如心肺复苏，记录开始