(新)血液透析的抗凝技术及护理-课件.docxVIP

(新)血液透析的抗凝技术及护理-课件

血液透析概述

血液透析是一种重要的肾脏替代治疗方法，主要用于治疗急慢性肾衰竭、药物或毒物中毒等疾病。其原理是通过将患者的血液引出体外，经过透析器的半透膜，清除血液中的代谢废物、多余水分和电解质，同时补充必要的物质，以纠正体内内环境的紊乱。在血液透析过程中，为了防止血液在体外循环管路和透析器中凝固，保证透析的顺利进行，需要使用抗凝技术。

抗凝的基本原理

血液凝固是一个复杂的生理过程，涉及一系列凝血因子的激活和相互作用。正常情况下，人体的凝血系统和抗凝系统处于动态平衡状态。在血液透析时，血液与体外循环管路和透析器的生物相容性材料接触，会激活凝血系统，导致血栓形成。抗凝的基本原理就是通过使用抗凝剂，抑制凝血因子的活性，阻止凝血过程的发生。

常用抗凝技术

普通肝素抗凝

作用机制：普通肝素是一种带负电荷的黏多糖硫酸酯，它可以与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，使AT-Ⅲ的构象发生改变，从而大大增强AT-Ⅲ对凝血酶（Ⅱa因子）和Xa因子的灭活作用，达到抗凝的目的。

使用方法

首剂：一般在透析开始前，从动脉端一次性注入50-100U/kg的普通肝素。例如，对于一个体重60kg的患者，首剂肝素用量为3000-6000U。

追加剂量：在透析过程中，持续从动脉端以每小时500-1000U的速度追加肝素，以维持体内的抗凝状态。

结束时：透析结束前30-60分钟停止追加肝素，以减少出血的风险。

监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：透析开始后30-60分钟测定APTT，使其维持在正常对照值的1.5-2倍；透析结束时，APTT应恢复至正常对照值的1.2-1.5倍。

血小板计数：定期监测血小板计数，因为肝素可能会引起血小板减少症。如果血小板计数低于正常范围的50%，应考虑停用肝素。

低分子肝素抗凝

作用机制：低分子肝素是由普通肝素经过化学或酶解方法裂解而成的小分子片段，它主要通过选择性抑制Xa因子的活性来发挥抗凝作用，对Ⅱa因子的抑制作用较弱。

使用方法：一般在透析开始前，从动脉端一次性注射低分子肝素，剂量根据患者的体重和病情而定，常用剂量为4000-5000U。对于有出血倾向或高危出血风险的患者，剂量可适当减少。

监测指标：低分子肝素主要监测抗Xa因子活性，透析开始后2-3小时测定，使其维持在0.2-0.5IU/ml。

局部枸橼酸抗凝

作用机制：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成难以解离的枸橼酸钙，从而降低血液中游离钙离子的浓度，抑制凝血酶的活性，达到抗凝的目的。在透析过程中，通过在透析器的动脉端输入枸橼酸溶液，在静脉端输入氯化钙溶液，以维持体内的钙平衡。

使用方法

枸橼酸溶液：一般以每小时1500-2500ml的速度从动脉端输入，具体剂量根据患者的血流量和凝血状态进行调整。

氯化钙溶液：以每小时100-200ml的速度从静脉端输入，以补充体内的钙离子。

监测指标

离子钙：每小时监测一次动脉端和静脉端的离子钙浓度，动脉端离子钙浓度应维持在0.25-0.35mmol/L，静脉端离子钙浓度应维持在1.0-1.3mmol/L。

酸碱平衡：定期监测患者的血气分析，防止出现代谢性碱中毒。

无肝素抗凝

适用情况：适用于有明显出血倾向、近期手术或创伤后、血小板减少等患者。

使用方法

预冲：在透析开始前，用含100-200mg/L肝素的生理盐水预冲透析器和管路，保留15-30分钟后，用生理盐水冲洗干净。

冲洗：在透析过程中，每隔15-30分钟用100-200ml生理盐水冲洗透析器和管路，以防止血栓形成。

抗凝技术的选择

抗凝技术的选择应根据患者的具体情况综合考虑，包括患者的凝血状态、出血风险、是否存在肝素相关性血小板减少症等。

低出血风险患者

对于一般情况较好、无明显出血倾向的患者，普通肝素或低分子肝素是常用的抗凝方法。普通肝素价格相对较低，使用方便，但需要频繁监测凝血指标；低分子肝素抗凝效果稳定，出血风险相对较低，监测相对简单。

高出血风险患者

对于有明显出血倾向、近期手术或创伤后、血小板减少等患者，局部枸橼酸抗凝或无肝素抗凝是首选的方法。局部枸橼酸抗凝可以有效防止体外循环管路和透析器中的血栓形成，同时对体内凝血功能影响较小；无肝素抗凝虽然可以避免出血风险，但需要频繁冲洗管路，增加了感染的机会。

肝素相关性血小板减少症患者

对于诊断为肝素相关性血小板减少症的患者，应立即停用肝素，改用其他抗凝方法，如局部枸橼酸抗凝或直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）。

抗凝治疗的护理

透析前护理

评估患者：详细了解患者的病史、出血史、凝血功能等情况，评估患者的出血风险，为选择合适的抗凝技术提供依据。

药物准备：根据医嘱准备好所需的抗凝药物，检查药物的名称、剂量、有效